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第五章压疮伤口护理的指引

压疮伤口的评估

伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）

图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色

（二）压疮伤口渗液的评估

1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；

②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； 头

③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；

④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；

⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：

①肉芽组织的渗液是清澈；

②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；

③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3二维测量

④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；

⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量

1.测量频率由伤口的类型决定：

①慢性伤口1次/1~2周

②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时

③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4三维测量

④不规则的伤口需多样测量脚

2.二维测量面积（见图5-3）：

长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深

深：垂直于皮肤表面的深度

测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊

4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：

①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。

②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5.窦道、瘘管、潜行

5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：

图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量

二、各期压疮的护理措施

1.Ⅰ期压疮的处理方法

（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。

（2）执行上述预防压疮的各项措施。

（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

（4）敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10）

图5-9足跟图5-10骶尾部

2.Ⅱ期压疮的处理方法

（1）未破的小水疱（直径＜5mm）

①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。

②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。

（2）大水疱（直径＞5mm）

①病人无水肿时：消毒 穿刺抽液 方纱吸干 粘贴水胶体或泡沫类敷料。

更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7更换一次。

②病人有水肿，最初1～2天：消毒水疱低位剪一小缺口方纱吸干涂皮维碘

方纱或棉垫覆盖包扎，qod或Q2d更换；2～3天后：消毒方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7天更换1次。

③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料；

创面渗液多：NS清洗方纱吸干粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7天更换1次。

3.Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的处理方法

Ⅲ期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

Ⅳ期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。

此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。

（1）焦痂的处理方法：

目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。手术清创是最快速、最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清