欧洲创伤后大出血和凝血病处理指南（2023年）第六版.docxVIP

一、创伤出血处理原则

1.初始评估与损伤控制复苏（DCR）

黄金1小时原则：

强调在创伤后1小时内完成以下目标：

控制可压迫性出血（应用止血带或局部加压）

维持收缩压≥90mmHg（穿透伤可接受性低血压至80mmHg）

体温≥35℃（使用加温输液装置和保温毯）

DCR三要素：

允许性低血压（颅脑损伤者除外）

止血复苏（早期使用氨甲环酸+限制晶体液）

损伤控制手术（手术时间≤90分钟）

2.出血源快速识别

FAST超声：要求在10分钟内完成（重点评估腹腔、胸腔和心包）

增强CT：对血流动力学稳定者，采用“全创伤CT”（头颈胸腹骨盆一站式扫描）

床旁VET检测（黏弹性试验）：推荐ROTEM或TEG指导成分输血

二、凝血病管理关键更新

1.创伤性凝血病（TIC）分层治疗

类型

诊断标准

干预措施

急性纤溶亢进

LY30≥3%（ROTEM）或MA45mm

首剂氨甲环酸1g静脉推注，后续1g/8h维持

凝血因子耗竭

EXTEMCT80s且FIBTEMMCF8mm

纤维蛋白原浓缩物（目标FIB≥1.5g/L）

血小板功能障碍

ADP抑制率60%（Multiplate）

输注血小板（目标≥50×10?/L，颅脑伤≥100×10?/L）

2.抗凝/抗血小板药物逆转

直接口服抗凝剂（DOACs）：

达比加群：Idarucizumab5gIV

Xa抑制剂：Andexanetalfa（低剂量400mg，高剂量800mg）

VKA（华法林）：PCC（25-50IU/kg）+维生素K5-10mgIV

抗血小板药物：

阿司匹林/氯吡格雷：输注血小板（仅限活动性出血或需急诊手术）

替格瑞洛：考虑使用血小板输注或重组FVIIa（超说明书）

三、成分输血策略

1.血液制品输注比例

MTP（大量输血方案）更新：

成分

初始比例

目标

红细胞（RBC）

1

维持Hb7-9g/dL（颅脑伤≥10g/dL）

血浆（FFP）

1

INR≤1.5

血小板

1

每单位提升5-10×10?/L

冷沉淀/纤维蛋白原

按需

FIB≥1.5g/L

推荐使用：

预置式MTP包（如6URBC+4UFFP+1U血小板）

避免使用全血（除非战伤等特殊场景）

2.特殊成分应用

纤维蛋白原浓缩物：

优于冷沉淀（更少容量负荷，更快达标）

首剂50mg/kg，每24小时监测调整

凝血酶原复合物（PCC）：

仅用于VKA逆转或难治性出血（剂量25-50IU/kg）

重组FVIIa：

限于创伤性脑出血或无法控制的渗血（90μg/kg，不超2剂）

四、药物干预

1.抗纤溶药物

氨甲环酸（TXA）：

伤后3小时内给药（首剂1gIV，后续1g/8h）

颅脑伤患者需持续输注（0.5g/h×8h）

禁忌证：

确诊DIC或血栓病史（需个体化评估）

2.钙剂与酸碱平衡

离子钙维持：≥1.1mmol/L（每输4URBC补充1g葡萄糖酸钙）

pH值管理：

目标pH≥7.2（过度纠酸可能加重低钙血症）

五、监测与终点目标

1.动态监测指标

参数

目标范围

监测频率

血红蛋白（Hb）

7-9g/dL

每1-2小时

纤维蛋白原（FIB）

≥1.5g/dL

每2小时（VET）

血小板计数

≥50×10?/L

每4小时

乳酸

≤2.0mmol/L

每2小时

2.止血成功标准

出血速度50ml/h持续2小时

VET参数（ROTEM/TEG）恢复正常

乳酸清除率≥20%/2h

六、特殊人群处理

1.老年患者（65岁）

允许性低血压上限调至收缩压100mmHg

血小板输注阈值提高至≥80×10?/L

2.儿童创伤

TXA剂量调整：15mg/kg（最大1g）

优先使用纤维蛋白原浓缩物（冷沉淀易致容量过载）

七、指南更新亮点

VET指导的精准输血：推荐ROTEM/TEG作为一线检测工具（证据等级ⅠA）

限制晶体液：首个24小时晶体液总量≤3L（减少内皮损伤）

新型止血材料：

壳聚糖敷料用于不可压迫性出血（如腹股沟区）

离体器官保存液加入止血因子（实验阶段）

总结

第六版指南强调“精准止血”与“损伤控制”的平衡，通过VET实时监测实现个体化治疗。临床医生需建立创伤团队标准化流程（如“4C原则”：Control、Calcium、Coagulation、Check），以改善严重创伤患者的预后。