医院感染管理自查表.docx

?一、医院感染管理组织与制度

1.组织架构

-是否成立医院感染管理委员会，委员会成员构成是否合理，涵盖医院各相关部门负责人。

-医院感染管理部门设置是否独立，人员配备是否满足工作需要，岗位职责是否明确。

2.制度建设

-检查医院感染管理各项规章制度是否完善，包括但不限于医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规范、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。

-制度是否符合国家法律法规及相关规范要求，是否定期修订完善以适应医院发展和实际工作需要。

3.人员培训

-查看医院感染管理培训计划，是否涵盖全体医务人员，培训内容是否全面，包括医院感染防控知识、技能、新规范、新要求等。

-培训记录是否完整，包括培训时间、地点、参加人员、培训内容、考核情况等，医务人员对医院感染防控知识的掌握程度是否达标。

二、医院感染监测

1.病例监测

-检查医院感染病例监测报告制度执行情况，是否及时发现、诊断和报告医院感染病例。

-医院感染病例漏报率是否符合要求（≤10%），漏报原因分析及改进措施是否落实。

-对医院感染病例进行统计分析，了解医院感染发病率、感染部位、病原体分布等情况，是否定期向医院感染管理委员会汇报并向全院通报。

2.环境卫生学监测

-查看环境卫生学监测计划，监测项目、监测频率、采样方法等是否符合规范要求。

-监测结果是否合格，对不合格项目是否及时分析原因并采取有效整改措施。

-重点部门（如手术室、重症医学科、产房、新生儿室、口腔科、内镜室等）的环境卫生学监测是否到位。

3.消毒灭菌效果监测

-检查消毒灭菌效果监测计划，对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械、一次性使用医疗用品等是否进行定期监测。

-监测方法、监测频率是否符合要求，监测结果是否合格，不合格产品的处理是否规范。

-对压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等重点灭菌设备的灭菌效果监测是否严格执行，监测记录是否完整。

三、消毒隔离

1.消毒隔离措施执行情况

-检查各科室消毒隔离制度落实情况，包括诊疗环境、医疗器械、物品表面、空气等的清洁消毒措施是否到位。

-医务人员手卫生依从性如何，是否配备合格的手卫生设施，手卫生宣传教育是否有效，手卫生依从率是否符合要求（≥95%）。

-无菌技术操作是否规范，是否严格遵守无菌原则，防止交叉感染。

2.重点科室管理

-手术室、重症医学科、产房、新生儿室等重点科室的布局是否合理，分区明确，流程是否符合医院感染防控要求。

-重点科室的空气净化系统、消毒设备、隔离设施等是否正常运行，维护管理是否及时。

-进入重点科室的人员是否严格遵守相关管理制度，如更衣、换鞋、戴口罩、帽子等。

3.医疗废物管理

-查看医疗废物管理制度及流程，医疗废物分类是否准确，收集、暂存、转运过程是否规范，有无泄漏、流失等情况。

-医疗废物暂存点的设施设备是否符合要求，是否定期消毒，是否有专人管理。

-医疗废物交接登记是否完整，资料保存是否符合规定期限。

四、抗菌药物合理使用

1.制度与规范

-检查抗菌药物合理使用管理制度是否健全，是否明确抗菌药物分级管理目录、使用原则、审批程序等。

-抗菌药物临床应用指导原则是否落实，是否定期对医务人员进行抗菌药物合理使用培训。

2.使用情况

-统计各科室抗菌药物使用强度（DDDs）、使用率、使用金额等指标，分析抗菌药物使用是否合理。

-查看抗菌药物处方点评记录，是否对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预和整改，点评结果是否与科室及个人绩效挂钩。

-重点检查Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用情况，是否严格掌握用药指征、用药时机、用药疗程等。

五、职业暴露防护

1.防护制度与措施

-检查医院是否制定医务人员职业暴露防护制度，防护措施是否完善，包括锐器伤预防、血液体液暴露后处理等。

-医务人员是否知晓职业暴露的危害及防护方法，是否正确使用个人防护用品。

2.职业暴露监测与报告

-查看职业暴露监测登记本，是否及时、准确记录职业暴露事件，包括暴露时间、地点、方式、暴露源情况等。

-职业暴露后是否及时进行局部处理、评估和预防性用药，报告流程是否畅通，相关资料是否完整保存。