肢体活动不利病历书写范文模板.docxVIP

肢体活动不利病历书写范文模板

基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

右侧肢体活动不利伴言语不清[X]天。

现病史

患者于[具体日期]晨起后发现右侧肢体活动不利，表现为右上肢上抬、持物困难，右下肢行走拖曳，同时伴有言语不清，表达不流畅，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。在家未做特殊处理，急来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，食欲差，睡眠可，大小便正常。

既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

体检结果

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：150/90mmHg

神志清楚，精神欠佳，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。颈软，无抵抗。心肺听诊未见明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右侧肢体肌力3级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。深浅感觉检查未见明显异常。

辅助检查报告

-头颅CT：左侧基底节区可见一低密度影，边界欠清，考虑脑梗死可能。

-血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-生化检查：血糖5.8mmol/L，血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

诊断结论

1.脑梗死（左侧基底节区）

2.高血压病2级，高危

治疗计划

1.一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，加强营养支持，维持水、电解质平衡。

2.药物治疗

-溶栓治疗：评估患者发病时间在溶栓时间窗内，排除禁忌证后，给予阿替普酶静脉溶栓治疗。

-抗血小板聚集：溶栓24小时后给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次。

-调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次。

-降压治疗：继续服用原降压药物，密切监测血压，根据血压情况调整药物剂量。

-神经保护：给予依达拉奉注射液静脉滴注，每日2次，以清除自由基，保护神经细胞。

3.康复治疗：病情稳定后尽早开始康复训练，包括肢体功能训练、言语训练等，促进神经功能恢复。

4.病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、肢体活动及言语情况变化，及时处理并发症。

病程记录

-[具体日期，入院第1天]

患者入院后完善各项检查，评估符合溶栓指征，排除禁忌证后，于[具体时间]给予阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓过程中密切观察患者生命体征、意识状态及有无出血倾向，患者未出现不适反应。目前患者右侧肢体活动不利及言语不清症状无明显改善。继续给予吸氧、心电监护等对症支持治疗。

-[具体日期，入院第2天]

患者溶栓24小时后，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。今日复查头颅CT未见出血灶。患者右侧肢体肌力较前略有改善，现为3?级，言语仍欠清。继续目前治疗方案，加强护理，预防并发症。

-[具体日期，入院第5天]

患者病情稳定，生命体征平稳。右侧肢体肌力进一步恢复，现为4级，可在他人搀扶下站立。言语表达较前清晰。今日开始给予康复训练，包括肢体被动运动、按摩及简单的言语训练。继续药物治疗，密切观察病情变化。

-[具体日期，入院第10天]

患者右侧肢体活动明显改善，可独立行走数步，言语基本恢复正常。复查血常规、凝血功能及生化指标均正常。继续康复训练，逐渐增加训练强度和难度。调整降压药物剂量，维持血压在正常范围。

护理记录

-[具体日期，入院第1天]

患者卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧，氧流量2L/min。密切观察生命体征、意识状态及肢体活动情况，每30分钟记录1次。协助患者翻身、拍背，防止压疮和肺部感染。做好口腔护理和皮肤护理。

-[具体日期，入院第2天]

患者溶栓后，观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等出血倾向。继续监测生命体征，每小时记录1次。指导患者进行床上肢体被动运动，促进血液循环。

-[具体日期，入院第5天]

协助患者进行康复训练，包括肢体主动运动和