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输液错误案例分析贵阳医学院附属医院急诊科2023年8月26日

RCA小组人员构成护理质控办科护士长护士长教学老师

治疗错误事件RCA个案分析不良事件类别:治疗错误事件报告科室:急诊一楼发生时间:8月12日上午9点发生地点:急诊一楼急救室事件描述:岗前护士配错输液液体

急救班人员护士甲：工作年限满三年N3级护士（带教老师)护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期护士丙：接诊护士

问题描述一08:45患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门口并由平车送患者于急诊急救室，由行政急救班护士丙接诊患者。08:50护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并告知神经科医生接诊，测患者血压为83/56mmHg，遵神经科医生医嘱即予平衡液500ml建立静脉通道，查血糖，ECG，请内科会诊。

问题描述二09:00测患者血压92/60mmHg，内科医生会诊，护士甲于床旁对患者进行观察并已开始书写急救护理统计。09:15会诊内科医生在急救室查看患者，此时生化成果回示钾低，并下达口头医嘱NS500ml+10%Kcl15ml建立另一通道，并同步在门诊病历上书面医嘱完毕。护士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写急救统计。

问题描述三09:19岗前护士乙已将液体配制完毕，并携输液至患者床前开始建立静脉通路。09:20护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发觉护士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS500ml液体中。护士甲用手势提醒护士乙停止操作，此时静脉穿刺已经成功，但还未打开输液调整器，护士甲立即配制NS500ml+10%Kcl15ml准备更换。

问题描述四09:21此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止输入第一通道平衡液组液体。09:22护士甲把正确组NS500ml+10%Kcl15ml更换平衡液组液体后拔犯错误组液体。09:30患者由护士乙护送入急诊九楼病房后，护士甲立即将此事上报护士长。护士长报科护士长和护理质控组。

流程图环节8：09:30报告护士长/科护士长，并上报护理部质控办环节7：09:22医生据病情下达医嘱停止输入平衡液组液体，护士甲将NS500+利多卡因组液体更换为NS500+10%kcl组液体环节1：08:45患者进入急救室/行抢班接诊/心电监护环节2：8:50医生下达医嘱平衡液护士甲执行环节3：9:00护士甲观察患者并统计环节6：09:20护士甲核对安瓿发觉NS500ml+10%Kcl15ml组误配NS500ml+利多卡因15ml组液体，立即拔出此通道。环节4：09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完毕环节5：09:19岗前护士乙进行配液并建立通道。

为何造成输液错误环节三环节四环节六环节五护士甲未按急救流程完毕工作人员措施护士甲执行急救流程不规范急救、统计流程不明确口头医嘱执行不规范人员护士甲、乙未执行书面医嘱措施口头医嘱一般在急救病人旳紧急情况下执行配制液体时药物拿错护士乙个人疏漏护士甲未推行监督职责人员措施按医嘱执行核对后配液将配制错误液体给病人进行静脉注射人员护士甲未执行核对制度推行监管职责措施操作前/时未能严格执行核对制度鱼骨图

输液错误流程解构图人：下达医嘱法：执行口头医嘱不规范法：急救病人时除紧急情况下方可执行口头医嘱环节4：09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完毕护士甲未执行书面医嘱按口头医嘱执行并未进行核对法：书面医嘱完毕后应该在执行前核对书面医嘱护士乙将配错输液行静脉注射人：护士甲、乙核对配制药物物：利多卡因、10%KCL法：核对制度法：应由护士甲与其他护士或医生核对后进行配制输液环节5：岗前护士乙进行配液并建立通道护士乙配液完毕并给患者进行静脉注射其过程护士甲未进行监管及核对法：护士甲执行核对制度后独立完毕操作或护士甲核对完毕后护士乙在护士甲旳监管下完毕操作起源当初情况实际要求作业内容当初成果作业要求成果

改善对策项次原因改善行动责任人开始时间完毕时间1护士急救流程执行不规范1、急救过程中护士应以患者病情观察及急救治疗措施为先，书写急救统计应在急救结束后完善。2、制作急救病人规范性流程。护士长安全员2023.8.19————2口头医嘱执行不规范1、特殊、紧急情况下方可执行口头医嘱，其他执行时候均以书面医嘱为主。2、口头医嘱与书面医嘱同步产生时，要求执行书面医嘱。质控办护士长2023.8.26————3护士未严格执行关键制度中核对制度和危重病人急救制度定时反复学习关键制度，结合工作实际情况执行