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直肠不典型增生病历书写范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[入院日期]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

住址：[住址]

联系方式：[联系方式]

主诉

反复便血伴排便习惯改变[X]月。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现便血，为便后厕纸带血，色鲜红，量不多，未予重视。此后便血症状间断发作，近[X]月来，便血频率增加，有时可见滴血，同时伴有排便习惯改变，由原来每天1次规律排便变为每天2-3次，大便不成形，偶有腹痛，疼痛位于下腹部，呈隐痛，无放射痛，疼痛程度较轻，可忍受，无恶心、呕吐、发热等不适。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

二、体检结果

1.一般情况

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头颈部

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

5.肛门直肠指检

肛门外观正常，直肠指检可触及直肠黏膜粗糙，距肛门约[X]cm处可触及一肿物，质地较硬，表面不光滑，边界欠清，活动度可，指套退出可见血染。

辅助检查报告

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能正常。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）均正常。

2.影像学检查

结肠镜检查：进镜至回盲部，退镜观察，直肠距肛门约[X]cm处可见一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，表面充血、糜烂，边界不清，取组织4块送病理检查。其余结肠黏膜未见明显异常。

病理检查直肠黏膜不典型增生，考虑为低级别上皮内瘤变。

盆腔CT平扫+增强：直肠壁增厚，局部可见软组织密度影，增强扫描呈轻度强化，周围未见明显肿大淋巴结，盆腔未见积液。

三、诊断结论

直肠不典型增生（低级别上皮内瘤变）

治疗计划

1.内镜下治疗

患者目前诊断为直肠不典型增生（低级别上皮内瘤变），可先行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），切除病变组织。手术前完善相关检查，评估患者身体状况，排除手术禁忌证。

2.药物治疗

术后给予抗生素预防感染，使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，疗程3-5天。同时给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次，以防止创面出血。

3.饮食及生活指导

术后禁食24小时，之后给予流食，逐渐过渡到半流食、软食。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便。

四、病程记录

1.术后第1天

患者术后生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/82mmHg。诉腹部轻微胀痛，无恶心、呕吐，未排气、排便。腹部查体：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音较弱。继续给予抗生素及止血药物治疗，密切观察患者生命体征及腹部情况。

2.术后第2天

患者已排气，可少量进食流食。腹部胀痛较前缓解，仍感轻度不适。复查血常规：白细胞7.0×10?/L，血红蛋白128g/L，血小板210×10?/L。继续当前治疗方案，鼓励患者适当下床活动，促进胃肠蠕动恢复。

3.术后第3天

患者排便1次，为黄色软便，腹部不适症状基本消失。查体：腹软，无压痛，肠鸣音正常。停用止血药物，继续使用抗生素预防感染。

4.术后第5天

患者一般情况良好，无腹痛、腹胀等不适，饮食可，二便正常。复查血常规、肝肾功能均正常。停用抗生素，嘱患者出院后注意休息，避免剧