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医院2024年医疗质控工作计划

本年度，我院秉持持续提升医疗服务质量与安全的原则，结合医院整体发展规划，特制定以下医疗质量管理计划，旨在进一步优化医疗质量管理体系，规范医技人员行为，确保患者安全，推动医疗质量管理的持续进步。

一、充分发挥医院医疗质量管理委员会职能

质控科负责每月将质控管理情况报告给主管院长及医院医疗质量管理委员会主任。医疗质量管理委员会将每季度召开会议，专题研讨医疗质量管理问题，部署下一步工作，针对存在问题提出整改措施，并监督相关科室及责任人执行整改。

二、质控管理部门（质控科）的主要工作任务

1.以提升病历质量为核心，每月组织专家对临床科室运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，并及时将问题反馈给相关科室，提出整改措施。

2.每月对临床科室的归档和运行病历及医疗质量管理进行检查，对发现的问题及时要求整改。

3.将急诊科和医技科室（包括检验科、输血科、放射科、超声科、心电图室）纳入质控管理范畴，并进行定期检查。

4.建立缺陷病历点评制度，每半年至少组织一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参与，以提升病历质量。

5.加强门诊处方质量管理，严格执行处方点评制度，与门诊办、药械科、财务科等部门协同加强对门诊处方的检查，发现问题及时整改。

6.加强对新设立科室、重点科室或新上岗医疗、医技人员的质量控制培训，并在培训后进行抽考，确保培训效果。

7.定期或不定期召开科室主任或质控员会议，反馈医疗质量问题，协调解决各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。

8.对检查中发现的医疗质量问题，根据科室质量控制标准和相关规定进行扣分或处罚，并将结果与科室绩效工资挂钩。

9.加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部门的沟通与协作，将其管理工作纳入质控评分体系。

三、加强科室质控管理工作

1.各科室需制定年度质控计划，并定期进行总结，确保质控工作落实到位。

2.各科室应按时填写医疗质量控制记录本及相关记录，对存在问题提出明确的整改措施。

3.科室主任、质控员等质控小组成员应认真履行职责，定期检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单及规章制度的执行情况，确保医疗质量和医疗安全。

4.医技科室需建立质控台账，除每月按时上报质控自查评分表外，还应针对质控科反馈的问题进行整改并记录。

附：冕宁漫水湾友松医院本年度医疗质控指标

冕宁漫水湾友松医院医教科（质控科）

附：冕宁漫水湾友松医院本年度医疗质控指标（以下为部分指标示例）：

1.法定传染病报告率：____％。

2.医疗质量安全事件报告率：≥____％。

3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：____％。

4.入出院诊断符合率：≥____％。

5.院内急会诊到位时间：≤____分钟。

6.急诊留观时间：≤____小时。

7.急救物品完好率：____％。

8.合格病历率：≥____％。

9.平均住院日：≤____天。

10.择期手术患者术前平均住院日：≤____天。

11.病床使用率：≥____％。

12.病床周转次数：≥____次/年。

13.医疗器械消毒灭菌合格率：____％。

14.手术安全核查率：____%。

15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率：____%。

16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例：____％。

17.开展成分输血比例：≥____％。

18.输血适应证合格率：≥____％。

19.手术前后诊断符合率：≥____％。

20.临床主要诊断、病理诊断符合率：≥____％。

21.CT检查阳性率：≥____％。

22.MRI检查阳性率：≥____％。

23.大型____光机检查阳性率：≥____％。

24.急危重症抢救成功率：≥____％。

25.治愈好转率：≥____％。

26.清洁手术切口甲级愈合率：≥____％。

27.清洁手术切口感染率：≤____％。

28.麻醉死亡率：≤____％。

29.处方合格率：≥____％。

30.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

31.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

33.细菌室间质评全____定正确率：≥____％。

34.药品收入占医疗总收入比例：≤____％。

35.对口支援任务完成率：____%。

36.抗菌药物品种不超过：____种。

37.住院患者抗菌药物使用率不超过：____%。

38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过：____%。

39.抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下。

40.I类切口手术