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实际经营场所及邮编:_________________
法定代表人:_________________
电话及传真:_________________
手机:_________________
担保人:_________________
法定住址及邮编:_________________
实际住址及邮编:_________________
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借款人:_________________(签名并盖章)
担保人:_________________
时间:_________________年_________________月
_________________日
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