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十八项医疗核心制度解读

（护理篇）

汇报人：

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背景三级查房制度会诊制度

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疑难病例讨论制度临床用血审核制度查对制度

01背景

背景

医疗质量：即在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构

及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范

要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量管理：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要

求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管

理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（根据法

律、法规，应用各种各样的管理工具，实现医疗质量持续改进，生

态发展）

背景

Ø有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障。

Ø2016年7月26日，《医疗质量管理办法》于2016年11月1日正式

施行。《办法》第47条明确提出了《医疗质量安全核心制度》。

核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格遵守

的相关制度。

Ø作用：提高医疗质量，防范医疗纠纷，保障患者、医务人员安

全。

02三级查房制度

三级查房制度

医师三级查房形式

副主任医师、主任医师或科主任查房，重点解决疑难病例；审

01查对新入院、围手术期、危重患者的诊断、治疗计划；抽查医嘱、

病历；听取医师对诊疗的意见；做好医患沟通工作；进行必要的

教学工作。

三级查房制度

医师三级查房形式

主治医师查房，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好、围

02手术期的患者进行重点检查并提出诊疗意见，听取住院医师的反

映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患

者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治

疗效果；做好医患沟通工作；决定出、转院问题。

三级查房制度

医师三级查房形式

住院医师查房，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、围手术

03期的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，

提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要

的临时医嘱并完成次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主

动征求患者对医疗、生活等方面的意见，做好医患沟通工作。

03会诊制度

会诊制度

被邀请科室按申请科室的要求，院内平诊会诊派总住院医师、主

治及以上医师或指定医师前往，应在24小时内完成；急诊会诊可由总

住院医师或值班医师在10分钟内到达先行处理，根据实际情况请示上

级医师指导或由上级医师到现场处理。

会诊制度

被邀请会诊的护理人员接到通知后24小时内完成会诊，紧急会诊在2小

时内完成，护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，如遇疑难问题或

病情复杂病例，会诊护士应立即请会诊小组组长或护理部组织科（片区）护

士长协助会诊，尽快给出会诊意见或提出护理方案。

04疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度

疑难危重病例讨论由科主任或具有副高以上职称的医师主持，可以科

室单独举行，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，也可以邀请相

关科室专家参加或全院联合举行。对需要全院讨论的疑难危重病例，由科

室提出申请，医务处组织相关科室进行讨论，必要时医务处参加。

护理疑难危重病例讨论各临床科室护理单元每季度至少组织一次，记录于

《护理疑难病例讨论记录本》上。

05临床用血审核制度

临床用血审核制度

临床用血分级申请制度

1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以

上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，

方可备血。

2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具

有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师

审核，科室主任核准签发后，方可备血。