成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识2024.docx

?一、引言

嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质嗜铬细胞及其他部位嗜铬组织的肿瘤，能持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压以及多器官功能及代谢紊乱。成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理具有特殊性和挑战性，为提高成人嗜铬细胞瘤手术麻醉的安全性和质量，特制定本专家共识。

二、术前评估与准备

1.病史采集与症状评估

-详细询问患者高血压发作的特点，如发作频率、持续时间、诱发因素等。了解是否伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白或潮红等典型症状。

-询问有无家族史，某些嗜铬细胞瘤可能与遗传综合征相关。

-了解患者既往的治疗情况，包括是否使用过降压药物及效果，是否有其他基础疾病。

2.体格检查

-测量血压，注意有无体位性低血压。检查心脏情况，评估是否存在心肌肥厚、心律失常等并发症。

-评估肾上腺区域，了解肿瘤的大致位置、大小等。

3.实验室检查

-测定血、尿儿茶酚胺及其代谢产物，如香草扁桃酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）等，有助于诊断嗜铬细胞瘤。

-进行肝肾功能、电解质、凝血功能等常规检查，评估患者的一般身体状况。

-检测甲状腺功能、血糖等，排除其他可能导致类似症状的疾病。

4.影像学检查

-肾上腺CT或MRI检查，明确肿瘤的位置、大小、形态及与周围组织的关系，对于判断肿瘤的良恶性及手术难度有重要意义。

-对于怀疑有异位嗜铬细胞瘤的患者，可能需要进行全身PET-CT等检查。

5.术前准备

-控制血压：对于血压过高的患者，可选用α受体阻滞剂，如酚苄明，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，待血压稳定后再行手术。也可联合使用β受体阻滞剂，但需在α受体阻滞剂使用后应用，以避免发生严重低血压。

-扩容治疗：由于长期高血压导致血容量相对不足，术前应适当扩容，可补充晶体液和胶体液，如羟乙基淀粉等，以改善患者的循环状态。

-心理准备：向患者及家属充分解释手术和麻醉的过程、风险及注意事项，缓解患者的紧张焦虑情绪，取得其配合。

三、麻醉方法选择

1.全身麻醉

-优点：

-可提供完善的气道管理和良好的手术条件，便于控制呼吸和维持循环稳定。

-能有效抑制手术刺激引起的应激反应，减少儿茶酚胺的释放。

-实施要点：

-诱导：诱导药物的选择应谨慎，避免使用可引起血压剧烈波动的药物。常用的诱导药物有丙泊酚、依托咪酯等，联合使用短效的阿片类药物如瑞芬太尼，同时给予足够的肌松药如罗库溴铵等。诱导过程中密切监测血压、心率等生命体征，根据情况及时调整药物剂量。

-维持：以吸入麻醉药和静脉麻醉药联合维持麻醉。吸入麻醉药可选用七氟烷、异氟烷等，静脉麻醉药可选用丙泊酚、瑞芬太尼等。根据手术刺激的强度调整麻醉深度，维持血流动力学稳定。

-肌松管理：根据手术需要合理使用肌松药，维持适当的肌松程度，避免肌松残留导致术后呼吸恢复延迟。

2.椎管内麻醉

-优点：

-可提供良好的手术区域镇痛，减少全身麻醉药物的用量。

-对循环系统的干扰相对较小，尤其适用于血压波动相对较小的患者。

-实施要点：

-适应证：一般适用于肿瘤位置较低、手术时间较短的患者。对于血压波动较大或不能配合的患者慎用。

-穿刺：选择合适的穿刺间隙，如腰3-4或腰4-5间隙。穿刺过程中注意患者的反应，避免因穿刺刺激导致血压、心率剧烈波动。

-阻滞平面控制：根据手术范围控制阻滞平面，避免平面过高导致血压下降过快。可通过调整药物剂量、体位等方式来调节阻滞平面。

-辅助用药：可适当给予镇静药物如咪达唑仑等，以减轻患者的紧张情绪，但需注意呼吸抑制等不良反应。

四、麻醉监测

1.基本监测

-心电图（ECG）：持续监测心率、心律，及时发现心律失常等心脏问题。

-无创血压（NIBP）：定期测量血压，评估血压波动情况。

-脉搏血氧饱和度（SpO?）：监测患者的氧合状态，维持SpO?在正常范围。

-呼气末二氧化碳分压（EtCO?）：用于监测呼吸功能，判断通气是否正常。

2.有创监测

-动脉穿刺置管：对于血压波动较大或手术时间较长的患者，建议行动脉穿刺置管，持续监测动脉血压，便于及时采集动脉血标本进行血气分析等检查。

-中心静脉穿刺置管：可选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管，用