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感觉信息处理能力剖析表

（节选）

儿童姓名性别出生时间填表人

根据与同年龄的孩子比较，请在以下描述的反应中勾选出能代表您的孩子目前情况的频率。若有需要补充，请在“其他意见或观察”栏中填写。

※请根据孩童近三个月内的表现填写。请勿『漏填』任何一题，本分量表所有题目都必需作答。

各反应频率说明如下：

总是

在下列描述的情况中，孩子每次都会出现此反应，意谓100%，即10次机会中会有9次以上出现下列描述的情况。

经常

在下列描述的情况中，孩子通常会出现此反应，意谓至少出现75%的频率，即10次机会中会有7-8次以上出现下列描述的情况。

有时

在下列描述的情况中，孩子出现此反应的频率大约50%，意谓至少出50%的频率，即10次机会中会有4-6次以上出现下列描述的情况。

很少

在下列描述的情况中，孩子偶尔出现此反应的频率少于25%，意谓至少出现25%的频率，即10次机会中会有1-3次以上出现下列描述的情况。

从不

在下列描述的情况中，孩子从来不会出现此反应，即从来未发生过，频率0%

请对选择的结果加底色

感觉处理

总是

100%

经常

75%

有时

50%

很少

25%

从不

0%

项目

一、听觉（AU）

听

L

1

对于突发性或大声的噪音(如吸尘器,犬吠,吹风机)会有负面的反应(如哭闹,躲藏)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

听

L

2

会用双手捂住耳朵以免听到噪音

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

听

L

3

在有声音或音乐(如收音机)的环境下做事情有困难（如写功课）

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

听

L

4

在在声音吵杂的环境下，会分心或无法顺利做完事情

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

听

L

5

无法在有噪音的环境(如电扇,电冰箱的声音)下做事

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

听

H

6

好像没听到你说话(如没把你说的话听进去,好像忽略你)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

听

H

7

听力正常，但被叫到名字时没反应

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

听

H

8

喜欢奇怪的噪音或找机会制造噪音

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

得分

其他意见或观察:

感觉处理

总是

100%

经常

75%

有时

50%

很少

25%

从不

0%

项目

二、视觉(VIS)

视

L

1

较喜欢待在阴暗的地方

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

L

2

对于亮光(如从车窗射入的阳光)会表现出不舒服的样子

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

L

3

待在光线暗的地方会很高兴

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

L

4

从复杂背景中(如凌乱抽屉)找出物品时易有挫折感

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

L

5

与同龄的孩子相比较，拼图会有困难

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

L

6

当其他人都已适应环境中较明亮的光线了，仍觉得不适

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

L

7

会将眼睛遮住或眯着眼睛来避光

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

H

8

会仔细或认真地注视人或物(如盯着东西一直看)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

视

H

9

在复杂背景中寻找特定物品时，需花很多时间找东西(如在凌乱房间找鞋子,或塞满东西抽屉中寻找心爱的玩具)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

得分

其他意见或观察:

感觉处理

总是

100%

经常

75%

有时

50%

很少

25%

从不

0%

项目

三、前庭觉（VES）

动

L

1

当双脚离开地面时会变得焦躁不安

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

L

2

不喜欢玩头被倒过来的活动(如翻筋斗)或身体互相碰撞的游戏(如被抱起来丢到空中,与人一起在地板上滚)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

L

3

避免玩游乐场中会移动的游乐设施(如秋千,旋转木马)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

L

4

不喜欢搭乘汽车

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

L

5

即使在弯腰或身体倚靠的情形下，头依然抬的直直的(如在活动中会维持僵硬的姿势)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

L

6

从洗脸槽或桌子下弯腰起身后,会昏头转向(如会跌倒或头晕)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

H

7

不停的动、坐立不安以致于影响到日常生活

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

H

H

8

持续地寻求各种动态游戏(如要求大人抱着他旋转,坐旋转木马,玩游戏场中会动的设施)

总是1

经常2

有时3

很少4

从不5

动

H