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临床功能性肛门直肠痛发病机制、诊断方法、治疗策略等诊疗诊疗思路

功能性肛门直肠痛是一组以肛门直肠异常感觉为主诉的综合征，罗马IV指南将其定义为肛门直肠部位的神经官能症，属于躯体形式障碍范畴。目前诊断方法尚无统一标准，治疗策略缺乏共识，且效果差异显著，医务工作者与病人面临巨大的困境。

近年来功能性肛门直肠痛的病理机制研究与临床试验大量开展，而该病疗效指标尚无完善的评定标准，同时，单一治疗方式的临床疗效对于部分病人较不理想。未来趋于多学科及多种疗法联合治疗的方式以提高远期疗效。

功能性肛门直肠痛(FARP)是肛门直肠区反复发作的非器质性疼痛，发病率约为7.7%。FARP是一种常被忽视但易导致心理及生理严重创伤的综合征，给病人带来巨大的经济和心理负担，临床表现为肛门直肠坠胀感、灼痛感、刺痛感、蚁虫咬噬感，但实验室检查及查体均无阳性体征。

FARP不是一个独立疾病，而是一种多系统异常导致主观性的症候群。FARP属于功能性胃肠病(FGIDs)范畴。2016年罗马IV标准将FARP的描述更新为三种类型：肛提肌综合征?(LAS)、非特异性肛门直肠痛(UFAP)和痉挛性肛门直肠痛(PF)，并且指出了FARP的确存在一些器质性的改变。

而现有的临床检查对异常的诊断存在巨大困难，人们对疾病的理解随着诊断技术和临床研究而演变，它可能起源于肛肠疾病、泌尿系疾病、妇科疾病、神经系统疾病、骨科疾病、精神疾病等多因素。

发病机制

目前，FARP的发病机制尚不完全明确，区分“器质性”和“功能性”肛肠疾病在个别病人身上仍然困难。目前较为公认的发病机制包括盆底肌活动异常、女性激素因素、脑肠肽干预、心理精神因素等。

盆底肌活动异常

肛门直肠功能的实现依赖于盆底肌正常活动的支撑，盆底肌功能异常包括高张力和低张力两个方面：

①肌张力增高会引起血流减速及神经受压，致使局部组织缺氧、血管阻塞而出现盆底疼痛；

②直肠感觉诱发电位(RSEP)的峰值振幅和肛门括约肌的静息压力之间的相关性表明，在FARP病人中，肛门压力与传入信号通路受损关系密切。盆底肌活动低迷，可出现盆底组织松弛而引起的器官结构脱垂移位的症状，同样导致肛门直肠坠胀感，这表明盆底肌肉活动功能下降可能也是FARP发病的机制之一。

女性激素因素

FARP发病率存在性别差异，女性比男性更易患病，且围绝经期的中老年女性是高发人群。

患有FARP的围绝经期女性多伴见疑病症、完美主义倾向、焦虑抑郁、睡眠障碍等自主神经功能紊乱与代谢异常的症状。

病人在这个时期激素水平紊乱，通过肽类激素及神经递质作用于胃肠道与神经系统，影响胃肠道的消化吸收、运动、免疫和炎性反应，还可以调节内分泌信号分子来干预内脏活动，包括痛觉高敏及焦虑抑郁的病理过程。因此，通过改善女性的激素水平可能为今后中老年女性的FARP治疗提供新的临床思路。

神经系统及内脏感觉异常

胃肠道的神经调节是由中枢神经系统(CNS)、内脏神经系统(VNS)和肠神经系统(ENS)三大系统实现的。中枢敏化和神经通路调节并维持疼痛，中枢敏化导致反应阈值降低以及背角神经元反应的幅度和持续时间增加，向CNS增加的信号传导放大了从外周刺激感知的内容，使得亚阈值不可感知的非疼痛刺激被感知为疼痛。

ENS主要依靠肠神经元和肠神经胶质细胞(EGC)、神经内分泌细胞等，实现对胃肠道运动功能和内脏疼痛方面的调控作用。盆腔及会阴部涉及神经众多，如闭孔神经、骶神经、生殖股神经等，阴部管综合征及阴部神经卡压等阴部神经病变可引起FARP，除此之外的神经系统疾病还包括糖尿病周围神经病变、丛状神经瘤和骶脑膜囊肿等。

社会心理因素

焦虑抑郁是引起FARP最主要的原因，焦虑抑郁的水平与疼痛的敏感性和持续时间存在相关性。大脑和肠道之间复杂的双向通信由内分泌、免疫、肠道神经等多个系统精心协调完成。因此，肠道又被称为是人体的“第二大脑”。

脑肠肽(braingutpeptide)既存在于ENS，又在CNS中发现，搭建了ENS与CNS间的双向交流通路，如5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)等。慢性疼痛与焦虑抑郁等精神障碍存在共病性。虽然抑郁和焦虑症状在这些病人中广泛存在，但少数接受精神治疗，原因可能是病人和临床医师错误地认为这种病人感到抑郁或焦虑是正常的。

目前尚不清楚是FARP久治不愈导致了心理问题，或是心理问题诱发了慢性疼痛。生活中的应激事件带来焦虑、恐惧、抑郁等情绪异常，产生应激反应或者闲暇时唤起病人不良记忆，引起内括约肌的异常收缩继而促进FARP发生和发展。

一方面，焦虑抑郁情绪降低了临床药物的疗效和病人的依从性。另一方面，躯体疼痛坠胀感缠绵不愈，进一步引起不良心理反应（如抑郁、焦虑等），从而形成恶性循环。因此，“生物-心理-社会”医学模式的设想是FARP研究中的