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关于运用进行住院患者跌倒管理第1页,共21页,星期日,2025年,2月5日背景及现状2017年4季度我科共出现6例跌倒,为跌倒高发季,所以2018年我科将跌倒放入质控指标之一。2018年一季度我科跌倒例数下降明显,共例跌倒,二季度未有跌倒发生。第2页,共21页,星期日,2025年,2月5日如何运用PDCA循环模式有效降低住院患者跌倒发生例数第3页,共21页,星期日,2025年,2月5日PDCA----计划阶段1、科室通过组织科内所有护士参加的针对跌倒/坠床不良事件的专题会议,利用头脑风暴,征集我科跌倒/坠床时间发生的原因第4页,共21页,星期日,2025年,2月5日原因分析病人药物因素跌倒护理人员因素管理因素环境设备因素评估不到位,高危患者未提高警惕过度依赖陪护人员未及时了解患者心理情况巡视不到位患者年老体弱,病情原因,行动不便家属不重视,无陪护位年轻护士培训不到位宣教不到位坐便器等辅助器具不够患者使用易跌倒药物奖惩机制不完善厕所、茶水间缺防滑垫厕所缺少扶手日常督查不到位第5页,共21页,星期日,2025年,2月5日2017年四季度6例跌倒/坠床原因分析第6页,共21页,星期日,2025年,2月5日降低跌倒不良事件活动计划表月
活动项目
2018年1月2018年2月2018年3月2018年4月2018年5月2018年6月参加人地点123412341234123412341234主题选定…全体护理人员办公室活动计划拟定……全体护理人员会议室现状把握……鲍新涛会议室目标设定……鲍新涛办公室解析…………全体护理人员会议室对策拟定…………全体护理人员会议室对策实施与检查………………全体护理人员会议室效果确认…………鲍新涛会议室标准化…………鲍新涛办公室第7页,共21页,星期日,2025年,2月5日整改措施病人方面整改措施护理方面管理方面环境设备方面加强巡视,及时发现跌倒高危患者易跌倒的因素对患者加强防跌倒宣教,增加宣教次数告知家属24小时陪护科室加强防跌倒坠床的培训厕所增加扶手告知患者及家属病情的并发症,穿防滑鞋对使用特殊药物患者重点关注护士长加强反跌倒措施的督查建立完善的奖惩制度增加坐便器厕所、茶水间增加防滑垫第8页,共21页,星期日,2025年,2月5日通过全体护理人员的头脑风暴和基于工作经验
的分析和讨论后,形成如下四条对策:
第9页,共21页,星期日,2025年,2月5日PDCA----执行阶段对策一(1)、对策一对策名称加强低年资护士的培训主要原因工作1-3年的护士临床经验缺乏改善前:无相关有效措施对策内容:1.由xxx护士长进行相关知识讲解。2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护士长晨会提问。4.科室进行相关的应急演练并考试对策实施:负责人:xxx实施时间:2018-1-15----2018-1-30实施地点:护士站对策处置:经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认:低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从改善前的30%进步到了改善后的90%。第10页,共21页,星期日,2025年,2月5日
对策一(2)、科内进行发生跌倒应急预案演练第11页,共21页,星期日,2025年,2月5日对策二、对策二对策名称加强跌倒/坠床的宣教
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