糖皮质激素在疼痛科的应用.ppt

**轴性痛的预后较根性痛差穿刺异位骶管穿刺的异位高达25%盲穿硬膜外腔的准确率为60%**ESI使药物直接作用于发炎的神经及其周围组织药物的全身不良作用发生率较低随着施行硬膜外注射次数与频率的增加，风险会显著增加**临床资料表明，对ESI神经后遗症的担忧仅源于对鞘内注射危险性的认知。多次鞘内注射甲基强的松龙后曾有蛛网膜炎的报道，现已归因于聚乙二醇介质对神经传导的影响，这种对神经传导的不良影响仅在远远高于临床所用的浓度时才可能出现，而且是可逆的25。迄今尚无ESI引起蛛网膜炎的报道，这一点非常重要21。**临床试验中，硬膜外注射皮质类固醇制剂后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在，硬膜外血肿也极为罕见，仅有1例在颈部ESI后发生。**1、?ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的辅助治疗；2、?全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用；3、?ESI治疗可使糖尿病患者感染的风险增加；4、?对症状持续时间长、既往曾做过背部手术、存在药物滥用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低；?**5、避免进行蛛网膜下腔注射。倡导先注射试验量的局麻药，若有硬脊膜穿破的征象，立刻停止操作；6、?使用中等量皮质类固醇剂量，并尽量减少穿刺次数。应以患者对治疗的反应为依据决定是否需要进行再次注射，避免一味坚持预先制定的ESI治疗方案。7、?应提倡循证医学（Evidence-BasedMedicine），对于新技术或对技术进行改良，应先使用标准化的临床研究方案进行评估，而非根据经验臆断。**ESI制剂的选择可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点可迅速从椎管清除在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏ESI不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第31页，共52页，星期日，2025年，2月5日ESI注射剂量和用药方案ESI理想的药物剂量尚未确定临床最常用的ESI用药方案糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药+VitB12单纯糖皮质激素(例如：得宝松）RobertCluff,etal.TheTechnicalAspectsofEpiduralSteroidInjections:ANationalSurvey.AnesthAnalg2002;95:403–8.第32页，共52页，星期日，2025年，2月5日ESI操作步骤试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂10－15分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处影像学定位StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第33页，共52页，星期日，2025年，2月5日ESI的疗程治疗前就患者的疼痛程度进行评估，包括以下指标：能坐多长时间行走的距离弯腰的程度引起疼痛时抬腿高度等等StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第34页，共52页，星期日，2025年，2月5日ESI的疗程和容量Thetimeprotocolforepiduraldeliverywassuggestedin19992周一次如果症状缓解无效考虑其他治疗方法完全缓解停止治疗，密切2-4周随访Treatmentoflumbosacralradiculopathywithepiduralsteroids.Anesthesiology1999;91:1937–42.10ml的糖皮质激素+局麻药6ml造影剂可以从骶部扩散到L1Extraduralcorticosteroidinfiltration:afollow-upstudyof50cases.AnnPhysMed1967;9:22–8.第35页，共52页，星期日，