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?一、引言
冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。对于冠心病患者需要进行非心脏手术时，麻醉及围术期管理至关重要，直接关系到手术的安全性和患者的转归。《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识2024版》为临床实践提供了全面且权威的指导。
二、冠心病患者的病理生理特点
1.冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，心肌供血不足，心肌氧供需失衡。
2.心脏功能可能受到影响，如左心室肥厚、心肌梗死病史可导致心肌收缩和舒张功能障碍。
3.患者常合并其他心血管危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，增加了围术期心血管事件的发生风险。
三、术前评估
1.病史采集
-详细了解冠心病的诊断、治疗经过，包括心肌梗死病史、介入治疗或搭桥手术史等。
-了解心绞痛发作的频率、诱因、缓解方式。
-询问合并疾病情况，如高血压、糖尿病等的控制情况。
2.体格检查
-重点检查心脏听诊，评估有无心脏杂音、心律失常等。
-检查外周血管情况，如脉搏、血压等。
3.实验室检查
-常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等。
-检测心肌损伤标志物，如肌钙蛋白等，评估近期心肌损伤情况。
-血糖、血脂检查，了解代谢状态。
4.心电图
-评估有无心肌缺血、心律失常等表现。
-动态心电图监测可发现隐匿性心律失常和短暂心肌缺血发作。
5.心脏超声
-了解心脏结构和功能，评估左心室射血分数等。
-观察有无室壁运动异常，提示心肌梗死区域。
6.冠状动脉造影
-对于病情复杂、风险高的患者，冠状动脉造影可明确冠状动脉病变程度和范围，为制定麻醉和手术方案提供重要依据。
四、麻醉前准备
1.病情优化
-控制心绞痛症状，调整冠心病药物治疗，如使用硝酸酯类、β受体阻滞剂等。
-积极控制合并疾病，如血压、血糖应控制在合理范围。
2.药物调整
-继续服用抗血小板药物和他汀类药物，一般不停用，但需根据手术出血风险评估调整。
-对于使用β受体阻滞剂的患者，应维持至手术当天，避免突然停药导致反跳性心肌缺血。
3.心理准备
-向患者及家属充分解释手术和麻醉过程，缓解其紧张焦虑情绪，取得配合。
五、麻醉选择
1.基本原则
-选择对心血管系统影响小、安全性高的麻醉方法。
-保证充分的镇痛、镇静，避免应激反应导致心肌氧耗增加。
2.全身麻醉
-适用于大多数非心脏手术，可提供良好的气道管理和麻醉深度控制。
-选择合适的麻醉诱导和维持药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等，避免使用可引起血压剧烈波动或增加心肌氧耗的药物。
3.区域阻滞麻醉
-对于手术范围局限、血流动力学稳定的患者，可选择区域阻滞麻醉，如椎管内麻醉、神经阻滞等。
-椎管内麻醉可降低心脏前后负荷，减少心肌氧耗，但需注意血压下降等并发症。
-神经阻滞可提供良好的手术区域镇痛，对全身影响较小。
六、围术期监测
1.基本监测
-常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度等。
-连续监测呼气末二氧化碳分压，评估通气功能。
2.有创监测
-对于高危患者，可考虑有创动脉血压监测，实时准确了解血压变化。
-中心静脉压监测有助于评估血容量和心脏前负荷。
3.特殊监测
-经食管超声心动图（TEE）可实时监测心脏结构和功能，评估心肌缺血、心肌梗死等情况，对于指导术中处理有重要价值。
-连续心排量监测可动态了解心脏功能和血流动力学变化。
七、围术期管理
1.维持血流动力学稳定
-避免血压过高或过低，维持平均动脉压在基础值的±20%范围内。
-根据患者情况合理使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，纠正低血压；硝酸甘油等可用于控制高血压。
-维持适当的心率，避免心率过快或过慢，对于冠心病患者，心率一般控制在60-80次/分。
2.心肌氧供需平衡管理
-保证充分的氧供，维持血红蛋白在正常范围，必要时输血。
-降低心肌氧耗，通过优化麻醉深度、避免应激反应、控制心率和血压等措施。
-及时处理心肌缺血，如出现心电图ST段改变等心肌缺血表现，应采取措施增加心肌供
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