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早产儿大病历范文

一、基本资料

患儿，男，出生1天，因“早产出生伴呼吸急促1天”入院。系孕32?2周因母亲“妊娠期高血压疾病”剖宫产娩出，出生体重1800g，出生时Apgar评分1分钟6分（呼吸、肌张力及皮肤颜色各扣1分），5分钟8分。其母孕期有定期产检，发现血压升高2月余，最高血压160/100mmHg，未规律治疗。

二、主诉

早产出生伴呼吸急促1天。

三、现病史

患儿出生后即出现呼吸急促，约60-70次/分，伴有呻吟，口周稍发绀，无抽搐，无呕吐，生后未解胎便，未排尿。在当地医院予以清理呼吸道、吸氧等处理后，症状无明显缓解，为进一步治疗转入我院。病程中患儿反应欠佳，吸吮力弱。

四、既往史

患儿系第一胎第一产，其母孕期无明显病毒感染史，无外伤史，无输血史。否认家族性遗传性疾病史。

五、体检结果

体温36.0℃，心率140次/分，呼吸70次/分，血压45/25mmHg。早产儿貌，反应欠佳，哭声弱，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪少，毳毛多。前囟平软，约1.0cm×1.0cm。双眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻扇明显，口周发绀，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音。心率140次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及，肠鸣音减弱。四肢肌张力低下，原始反射引出不完全。

六、辅助检查报告

1.血常规：白细胞8.0×10?/L，中性粒细胞0.45，淋巴细胞0.50，血红蛋白160g/L，血小板150×10?/L。

2.血气分析：pH7.25，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，BE-8mmol/L。

3.胸部X线：两肺野透亮度减低，可见颗粒网状阴影，支气管充气征明显。

4.心脏超声：动脉导管未闭，卵圆孔未闭。

七、诊断结论

1.早产儿（32?2周）

2.新生儿呼吸窘迫综合征

3.新生儿低血压

4.动脉导管未闭

5.卵圆孔未闭

八、治疗计划

1.一般治疗：置暖箱保暖，维持体温在36.5-37.5℃；监测生命体征，包括心率、呼吸、血压、经皮氧饱和度等。

2.呼吸支持：给予鼻塞持续气道正压通气（CPAP），压力5-6cmH?O，氧浓度根据经皮氧饱和度调整，维持在90%-95%。如效果不佳，考虑气管插管机械通气。

3.补充肺泡表面活性物质：尽早给予固尔苏气管内滴入，剂量100mg/kg。

4.维持循环稳定：静脉输注多巴胺5μg/（kg·min），根据血压调整剂量，维持血压在正常范围。

5.营养支持：生后24小时内开始微量喂养，以母乳或早产儿配方奶为主，不足部分由静脉营养补充。

6.防治感染：选用氨苄西林和头孢噻肟钠联合抗感染治疗，疗程根据病情决定。

7.其他治疗：纠正酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定；补充维生素K?预防出血。

九、病程记录

1.入院第1天：患儿入院后立即给予CPAP呼吸支持，监测生命体征，经皮氧饱和度维持在90%-95%，血压偏低，给予多巴胺静脉输注。急查血气分析提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，给予纠酸处理。同时完善相关检查，准备给予固尔苏气管内滴入。

2.入院第2天：患儿呼吸较前平稳，呼吸频率降至50-60次/分，口周发绀减轻。气管内滴入固尔苏后，复查胸部X线示肺部病变较前改善。血压较前稳定，多巴胺剂量逐渐下调。继续给予抗感染、营养支持等治疗。

3.入院第3天：患儿吸吮力较前增强，开始微量喂养，无呕吐、腹胀等不适。复查血气分析基本正常，CPAP压力逐渐下调。继续观察病情变化。

4.入院第7天：患儿呼吸平稳，停用CPAP，改为头罩吸氧。吃奶量逐渐增加，每日可增加10-15ml。复查心脏超声示动脉导管较前缩小。继续给予营养支持及抗感染治疗。

5.入院第14天：患儿一般情况良好，无呼吸急促、发绀等不适，吃奶可，体重较入院时增加100g。复查血常规、C反应蛋白等指标正常，停用抗生素。继续在暖箱内观察，加强护理。

十、护理记录

1.入院时护理：患儿入院后，立即安置于暖箱，调节箱温至适宜温度。清理呼吸道，保持呼吸道通畅，连接CPAP装置，设置合适的压力和氧浓度。密切观察患儿的生命体征、面色、呼吸等情况，做好记录。

2.日常护理：每2-3小时测量体温、心率、呼吸、血压及经皮氧饱和度，观察患儿的反应、吸吮力、吃奶情况及大小便情况。定期更换暖箱内的水和空气过滤器，保持暖箱内清洁卫生。做好口腔、脐部及皮肤护理，预防感染。

3.喂养护理：严格按照医嘱进行微量喂养，喂奶时注意观察患儿有无呛咳、呕吐等情况。喂奶后将患儿头高脚低右侧卧位，防