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诊断门诊病历范文

基本资料

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：企业职员

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

反复上腹部疼痛3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，呈间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，可自行缓解。疼痛无明显规律性，与饮食、体位等因素无关。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状有所缓解，但仍时有发作。近1周来，上腹部疼痛加重，呈持续性钝痛，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻等不适。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史按计划进行。

体检结果

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

-实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-血生化：肝功能、肾功能、电解质均正常，血糖5.5mmol/L，血脂正常。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-幽门螺杆菌检测（呼气试验）：阳性。

-影像学检查

-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

-胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

诊断结论

慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌感染。

治疗计划

1.一般治疗：嘱患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。饮食规律，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

2.药物治疗

-根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体药物为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，饭前半小时口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后口服。疗程为14天。

-对症治疗：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服，以保护胃黏膜，缓解上腹部疼痛。

3.定期复查：治疗结束后4周复查幽门螺杆菌呼气试验，了解幽门螺杆菌根除情况。治疗结束后3个月复查胃镜，观察胃黏膜修复情况。

病程记录

-第1天：患者因反复上腹部疼痛3年，加重1周入院。完善相关检查，包括血常规、血生化、凝血功能、幽门螺杆菌检测、腹部超声、胃镜等。目前诊断为慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌感染。给予根除幽门螺杆菌及对症治疗。向患者及家属交代病情及治疗方案，患者及家属表示理解并配合治疗。

-第3天：患者上腹部疼痛较前有所缓解，无恶心、呕吐等不适。继续目前治疗方案，观察病情变化。

-第7天：患者上腹部疼痛明显减轻，精神、睡眠、食欲较前改善。复查血常规、血生化未见明显异常。继续按原方案治疗。

-第14天：患者完成14天的根除幽门螺杆菌治疗疗程，上腹部疼痛基本消失，无其他不适症状。告知患者治疗结束后4周复查幽门螺杆菌呼气试验，治疗结束后3个月复查胃镜。嘱患者出院后注意饮食及