医院感染管理年度督查和评价细则.docx

?一、总则

1.目的：加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全。通过对医院感染管理工作进行全面、系统的督查和评价，及时发现问题，采取有效措施加以改进，确保医院感染管理各项措施落实到位。

2.适用范围：本细则适用于医院各临床科室、医技科室、后勤保障部门等与医院感染管理相关的所有部门和人员。

3.督查与评价原则：坚持科学性、全面性、客观性、动态性原则，定期对医院感染管理工作进行督查和评价，确保评价结果真实、准确，能够反映医院感染管理工作的实际情况和存在的问题。

二、督查和评价组织与人员

1.成立医院感染管理督查小组

-成员包括医院感染管理部门负责人、临床科室主任、护士长、感染控制专职人员等。

-明确各成员的职责，确保督查工作有序进行。

2.督查人员资质与要求

-督查人员应具备扎实的医院感染管理专业知识和丰富的临床经验。

-经过相关培训，熟悉医院感染管理督查的内容、方法和标准。

-严格遵守督查工作纪律，保证督查结果的公正性和客观性。

三、督查和评价周期

1.年度督查：每年至少进行一次全面的医院感染管理年度督查，覆盖医院所有部门和科室。

2.定期抽查：每月对部分科室进行随机抽查，及时发现和解决日常工作中存在的问题。

3.专项督查：根据医院感染管理工作的重点和难点问题，适时开展专项督查，如多重耐药菌感染防控、手术部位感染防控等。

四、督查和评价内容

1.医院感染管理组织与制度

-医院感染管理委员会职责履行情况，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

-医院感染管理部门设置与人员配备，是否满足工作需要。

-医院感染管理制度、流程的制定与执行情况，包括医院感染监测、消毒隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等制度。

2.医院感染监测

-医院感染病例监测：监测方法是否正确，监测资料是否完整、准确，是否及时上报医院感染病例。

-环境卫生学监测：监测项目、采样方法、采样频率是否符合要求，监测结果是否合格。

-消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌设备及物品进行定期监测，监测结果是否达标。

-抗菌药物临床应用监测：定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，评估抗菌药物使用的合理性。

3.消毒隔离措施

-科室布局与流程：是否符合医院感染预防与控制的要求，清洁区、污染区、半污染区划分是否明确，人流、物流通道是否合理。

-医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌：清洗消毒流程是否规范，消毒灭菌效果是否可靠，是否使用合格的消毒产品。

-患者安置与隔离：对感染患者或疑似感染患者是否采取有效的隔离措施，隔离标识是否清晰，隔离病房设施是否完善。

-手卫生：医务人员手卫生依从性是否达到要求，手卫生设施是否齐全、完好。

4.抗菌药物合理使用

-抗菌药物管理制度的执行情况，是否制定抗菌药物分级管理制度，是否严格执行抗菌药物使用审批程序。

-抗菌药物临床应用指标控制情况，如住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率等是否符合规定。

-抗菌药物使用的合理性评价，是否存在无指征使用抗菌药物、超剂量使用抗菌药物、使用时间过长等问题。

5.医疗废物管理

-医疗废物分类收集、运送、暂存情况，是否严格按照医疗废物分类标准进行收集，运送工具是否专用，暂存处设施是否符合要求。

-医疗废物登记与交接制度执行情况，是否有完整的登记记录，交接手续是否齐全。

-医疗废物处置情况，是否交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，是否存在违规处置医疗废物的行为。

6.重点部门医院感染管理

-手术室：手术室环境清洁与消毒、手术器械消毒灭菌、手术人员无菌操作等是否符合要求。

-重症医学科：重症患者感染预防与控制措施落实情况，如空气净化、医疗器械消毒、感染患者隔离等。

-新生儿室：新生儿感染预防与控制措施执行情况，如母婴同室管理、新生儿用品消毒等。

-血液透析室：透析用水及透析液质量监测、透析设备消毒、患者感染监测等是否达标。

-口腔科：口腔诊疗器械消毒灭菌、诊疗环境清洁与消毒等是否规范。

五、督查和评价方法

1.文件审查：查阅医院感染管理相关文件、制度、记录、报告等，检查其完整性、准确性和执行情况。

2.现场检查：深入各临床科室、医技科室、