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脂膜炎病历范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

双侧下肢反复疼痛性结节伴发热[X]月。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现双侧下肢疼痛性结节，结节初起较小，约黄豆大小，随后逐渐增大至花生米甚至蚕豆大小，数目逐渐增多，部分结节可融合成斑块。结节表面皮肤呈暗红色，皮温稍高，触之疼痛明显，行走时疼痛加剧。同时伴有发热，体温波动于38℃-39℃之间，以午后及夜间为著，偶有寒战。发热时伴乏力、食欲减退、肌肉酸痛等全身症状。曾在当地诊所就诊，诊断为“皮肤感染”，给予抗生素（具体药物及剂量不详）治疗，治疗后症状无明显改善，结节仍反复出现，为进一步诊治遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重较前下降约[X]kg。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

二、体检结果

体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双侧下肢可见多个大小不等的暗红色结节，边界尚清，质地较硬，触痛明显，部分结节融合成斑块，表面皮肤温度稍高，无破溃及渗液。关节无红肿、压痛及活动受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统检查未见异常。

辅助检查报告

1.血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。

2.红细胞沉降率：56mm/h。

3.C反应蛋白：32mg/L。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

5.自身抗体：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。

6.皮肤病理检查：皮下脂肪小叶内可见大量炎性细胞浸润，以淋巴细胞、中性粒细胞为主，可见脂肪细胞坏死，符合脂膜炎病理改变。

三、诊断结论

根据患者的临床表现、体征及辅助检查结果，目前诊断为脂膜炎。

治疗计划

1.一般治疗：嘱患者卧床休息，减少活动，抬高患肢，以减轻疼痛和肿胀。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证充足的营养摄入。

2.药物治疗

-糖皮质激素：给予泼尼松40mg/d，晨起顿服，以减轻炎症反应，缓解症状。待病情控制后逐渐减量。

-免疫抑制剂：联合使用硫唑嘌呤50mg/d，分2次口服，增强免疫抑制作用，减少复发。

-非甾体抗炎药：选用布洛芬0.3g，每日3次口服，以缓解疼痛和发热症状。

-抗生素：若合并感染，根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。

3.定期复查：定期复查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能等指标，观察病情变化及药物不良反应。根据病情调整治疗方案。

四、病程记录

-[入院第1天]：患者因双侧下肢反复疼痛性结节伴发热入院。完善各项检查，给予卧床休息、抬高患肢、高热量饮食等一般治疗，同时给予泼尼松40mg/d、硫唑嘌呤50mg/d、布洛芬0.3g每日3次口服。密切观察患者体温、疼痛及结节变化情况。

-[入院第3天]：患者体温较前有所下降，波动于37.5℃-38℃之间，双侧下肢疼痛症状稍有缓解，结节颜色变浅，部分结节稍缩小。复查血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比72%，红细胞沉降率50mm/h，C反应蛋白28mg/L。继续目前治疗方案，加强营养支持。

-[入院第7天]：患者体温恢复正常，双侧下肢疼痛明显减轻，结节较前进一步缩小，质地变软。复查肝肾功能未见明显异常。继续给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，逐渐调整药物剂量。

-[入院第14天]：患者双侧下肢结节基