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胸痛中医病历书写范文

一、基本资料

患者姓名：李某，性别：男，年龄：55岁，职业：工人，婚姻状况：已婚，民族：汉，出生地：[具体出生地]，现住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]，入院日期：[具体年月日]，记录日期：[具体年月日]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

发作性胸痛3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，疼痛持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状时有发作，每月发作1-2次，多在劳累、情绪激动后出现，性质、部位同前，含服硝酸甘油可缓解。近1周来，患者因工作劳累，胸痛发作频繁，每日发作2-3次，疼痛程度较前加重，持续时间延长至5-10分钟，休息及含服硝酸甘油缓解不明显，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者有高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

二、体检结果

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.心电图：窦性心律，ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.15ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L）。

3.心脏超声：左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常。

4.胸部X线：心肺未见明显异常。

三、诊断结论

1.中医诊断：胸痹

-证型：气虚血瘀证

-辨证依据：患者胸痛反复发作，劳则加重，伴神疲乏力、气短懒言，结合舌淡暗、有瘀斑，脉弦涩，符合气虚血瘀之象。气为血之帅，气虚则无力推动血行，血行不畅则瘀血内阻，心脉痹阻，故发胸痛。

2.西医诊断：

-冠心病，不稳定型心绞痛

-高血压病2级（高危）

治疗计划

1.中医治疗

-治则：益气活血，通脉止痛。

-方药：补阳还五汤加减。黄芪30g、当归尾10g、赤芍10g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、党参15g、丹参20g、檀香6g、砂仁6g（后下）。每日1剂，水煎分2次服。

-针灸治疗：选取内关、膻中、心俞、厥阴俞、足三里等穴位，采用平补平泻手法，留针20-30分钟，每日1次。

2.西医治疗

-一般治疗：卧床休息，避免劳累、情绪激动，给予吸氧、心电监护。

-药物治疗：

-抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。

-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服。

-改善心肌供血：硝酸异山梨酯片10mg，每日3次，口服。

-控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次，口服。

-降低心肌耗氧量：美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次，口服。

四、病程记录

1.[入院第1天]

患者因发作性胸痛3年，加重1周入院。入院后完善相关检查，目前诊断为冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病2级（高危）。中医诊断为胸痹，证属气虚血瘀证。给予中西医结合治疗，中医以益气活血、通脉止痛为治则，予补阳还五汤加减内服及针灸治疗；西医给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心肌供血、控制血压、降低心肌耗氧量等药物治疗。密切观察患者病情变化，尤其是胸痛发作情况及生命体征。

2.[入院第3天]

患者诉胸痛发作次数较前减少，程度减轻，仍感神疲乏力。查体：血压140/85mmHg，心率82次/分，律齐。复查心肌损伤标志物：肌钙蛋白I较前下降。继续当前治疗方案，加强对患者的