常规排查简表、宁夏城镇非自建房屋安全风险排查表、城镇经营性非经营性自建房安全风险排查表.pdfVIP

DBXX/TXXXX—XXXX

附录A

（规范性）

常规排查简表

产权人/使用人

身份证号码

姓名

_________________县（市、区）_________________乡（镇、街道）_________________村（社区）

房屋地址

_________________组_________________路（街巷）_________________号（栋）

建筑层数层建筑面积平方米

□1980年及以前□1981-1990年□

1991-2000年

房屋基本信息用

建成年代□2001-2010年□2011-2015年□2016年及

途

以后

具体年份：年

设计方式□有专业设计（或采用标准图集）□无专业设计（或未采用标准图集）

建造方式□有资质的施工队伍建造□建筑工匠建造□其它

排查要点未发现安全风险点存在安全风险点

□在原楼面上增设轻质隔墙

□擅自拆改主体承重结构、更改承重墙体洞口尺寸及位置、加层（含夹层）、

□未发现风险

房屋改造情况扩建、开挖地下空间等

□整改后无风险

□屋面增设堆载或其他原因使屋面荷载增加较大

□在原楼（屋）面新增的架空层与原结构缺乏可靠连接

使用功能改变□未发现风险□将原居住功能的城镇居民自建房改变为其他经营场所，且不能提供有效技术

情况□整改后无风险文件

□场地存在发育程度较弱的潜在地质灾害风险

□虽远离行洪河道但山洪发生时仍可能淹水的洪泛区等地段的房屋

□未发现风险

场地、地基□房屋地基基础存在不均匀沉降，且造成上部结构构件开裂

□整改后无风险

□因地基变形引起两层及以下房屋整体倾斜

□地基不稳定产生滑移，已对上部结构造成影响

□承重墙厚度小于180mm

□承重墙产生水平或斜向裂缝，且裂缝宽度大于3mm，或连接处出现通长竖

向裂缝

上部结构（砌体□未发现风险□门窗洞口上砖过梁产生裂缝或下挠变形

结构构件）□整改后无风险□采用独立砖柱承重

□支承梁或屋架端部的墙体或柱在支座部位出现多条裂缝

□承重墙或砖柱出现大面积风化、剥落、粉化等现象

□承重墙、柱产生明显倾斜

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