血液透析室考核标准.docx

?一、考核目的

为加强血液透析室的规范化管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本考核标准，用于对血液透析室的工作进行全面、客观、公正的评价。

二、考核范围

血液透析室的医疗质量、护理质量、医院感染管理、设备设施管理、人员资质与培训、患者管理等方面。

三、考核内容与标准

（一）医疗质量

1.透析方案制定与实施（30分）

-透析指征把握准确（10分）：根据患者的病情、肾功能指标等，准确判断透析指征，无透析指征掌握不当导致的延误或过度透析情况。每发现1例扣5分。

-个体化透析方案合理（10分）：根据患者个体差异，如体重、干体重、心血管状态等，制定合理的透析参数，包括透析时间、血流量、超滤量等。透析方案调整及时、合理，符合患者病情变化。发现1例透析方案不合理扣5分。

-透析过程观察与处理规范（10分）：密切观察患者透析过程中的生命体征、症状变化，及时处理并发症。如出现低血压、高血压、失衡综合征等并发症，处理措施得当，记录完整。每出现1例并发症处理不当或记录不完整扣5分。

2.医疗文书书写（20分）

-病历书写规范（10分）：患者病历资料完整，包括病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等，诊断明确，治疗经过记录详细。病历书写符合医疗文书书写规范，字迹清晰，无错别字、漏项。发现1处不符合规范扣2分。

-透析记录准确完整（10分）：透析记录单记录准确，包括透析时间、血流量、超滤量、抗凝剂使用情况、患者生命体征及病情变化等。记录及时、完整，与实际透析过程相符。每发现1处记录不准确或不完整扣2分。

3.医疗安全管理（20分）

-医疗风险评估与防范（10分）：对透析患者进行全面的医疗风险评估，制定相应的防范措施。如对高凝、出血倾向患者的抗凝方案调整，对心血管不稳定患者的护理重点等。有风险评估记录，措施落实到位。未进行风险评估或措施未落实扣5分。

-医疗差错事故防范（10分）：严格执行医疗操作规程，无医疗差错事故发生。建立差错事故登记报告制度，对发生的差错事故及时分析、整改。每发生1起医疗差错事故扣10分，并根据情节轻重进行责任追究。

（二）护理质量

1.基础护理（20分）

-患者生活护理到位（10分）：协助患者做好个人卫生，如口腔护理、皮肤护理等，保持患者清洁舒适。关心患者饮食、睡眠情况，满足患者合理需求。发现1项生活护理不到位扣5分。

-病情观察及时准确（10分）：密切观察患者病情变化，包括生命体征、意识状态、透析通路情况等，及时发现异常并报告医生。病情观察记录详细、准确。每发现1次病情观察不及时或记录不准确扣5分。

2.专科护理（30分）

-透析通路护理规范（15分）：动静脉内瘘护理到位，保持局部清洁干燥，无感染、血栓形成等并发症。定期评估内瘘功能，指导患者正确使用内瘘。中心静脉导管护理符合要求，严格遵守无菌操作原则，防止感染。每发现1例透析通路护理不当扣5分。

-透析并发症护理措施得当（15分）：熟练掌握透析并发症的观察与护理，如低血压、高血压、失衡综合征、肌肉痉挛等。对发生并发症的患者，护理措施及时、有效，能减轻患者痛苦。每出现1例并发症护理不当扣5分。

3.护理文书书写（10分）

-护理记录真实准确（5分）：护理记录与实际护理情况相符，记录及时、准确，包括护理措施、患者反应等。发现1处记录不真实或不准确扣2分。

-护理交班记录完整（5分）：护理交班记录内容完整，包括患者病情、治疗、护理重点等，交接清楚。未完整交接或记录遗漏重要信息扣2分。

（三）医院感染管理

1.消毒隔离制度执行（30分）

-环境清洁消毒达标（10分）：透析室环境清洁卫生，定期进行消毒，空气、物体表面、地面等消毒符合医院感染管理要求。有消毒记录，消毒效果监测合格。发现1项消毒不符合要求扣5分。

-透析设备及物品消毒规范（10分）：透析机、水处理系统等设备定期进行消毒、维护，复用透析器等物品严格按照操作规程进行消毒、灭菌处理。有消毒、维护记录，设备运行正常。发现1次设备或物品消毒不规范扣5分。

-医务人员手卫生执行良好（10分）：医务人员严格执行手卫生规范，操作前后洗手或手消毒，手卫生依从性达到规定要求。每发现1次医务人员手卫生不符合要求扣5分。

2.无菌技术操作