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XX区手术质量安全提升行动方案

(2023-2025年)

为深入推进健康淮阴建设，进一步提升医疗机构手术管理能

力，保障患者手术质量安全，按照《XX区全面提升医疗质量行动

计划(2023-2025年)》安排,制定本方案。

一、行动目标

利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科

学规范、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术

期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，

手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率

进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术

术前多学科讨论制度得到全面落实。

二、行动范围

全区一级以上医疗机构。

三、行动内容

(一)以科学评估为抓手，加强术前风险管理

1加强手术风险评估。医疗机构按照《医疗机构手术分级管

理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况,以既往数

据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况制

定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术分级

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管理的科学性。

2.加强手术人员能力评估。医疗机构利用手术质量安全数

据对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业

能力进行科学客观评估，根据评估情况和医务人员接受培训情况

进行手术相关授权管理。其中，三、四级手术要对医师进行逐项

授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

3.加强患者风险评估。医疗机构进一步完善患者术前评估

管理制度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一

般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功

能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前评估表，防

止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，

对其中发生变化的项目及时复评。

4.科学制定手术方案。医疗机构要根据手术风险、患者评估

情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手

术方式、预期效果、手术风险及处置预案，根据手术方案遴选确

定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，

应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊，其

中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。

5.规范做好术前准备。医疗机构要加强患者术前管理,充分

告知并指导患者遵守术前注意事项，规范完成手术部位标记、禁

食禁饮、药物使用等要求，采取措施降低手术应激反应。对存在

糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者,严格核实术前药物

应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当有规范、简便

的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。

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（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理

6,强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的设

备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材

准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在合理安排

手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交

叉感染。

7.强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实

际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含第一助

手）