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2024ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读

摘要

2024年欧洲心脏病学会发布了外周动脉和主动脉疾病管理指南，首次将外周动脉疾病和主动脉疾病指南合二为一，旨在为整个动脉疾病管理提供建议。新版指南结合该领域必威体育精装版的循证医学证据和临床经验，对外周动脉和主动脉疾病管理给出了必威体育精装版推荐。该文对新版指南的重要推荐更新进行逐一解读，以期为外周动脉和主动脉疾病的临床诊疗实践提供帮助。

正文

2024年9月欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）发布了外周动脉和主动脉疾病管理指南（以下简称新版指南），新版指南首次将外周动脉疾病与主动脉疾病指南合二为一，旨在为整个动脉疾病管理提供建议，新版指南主要基于2017年ESC外周动脉疾病指南和2014年ESC主动脉疾病指南进行了更新［1,2］。

新版指南新增推荐128条，更新推荐33条，同时特别强调患者参与决策以及多学科协作两个基本原则。更新与新增推荐内容涵盖外周动脉和主动脉疾病的筛查、诊断、治疗以及随访等多个方面，由于动脉粥样硬化是常见的致病因素，因此指南主要关注与动脉粥样硬化性疾病有关的外周动脉和主动脉疾病，对于非动脉粥样硬化性主动脉疾病，新版指南设专门章节提供新的建议与推荐。本文就新版指南中部分重要的新增推荐与更新要点进行简要的阐述与解读。

一、外周动脉和主动脉疾病的筛查

新版指南对于外周动脉和主动脉疾病筛查的建议涉及高危人群的筛查、目标血管以及筛查手段等多个方面，考虑到筛查设备对目标血管的可及性，有关外周动脉和主动脉疾病筛查推荐与更新主要包括外周动脉、颈动脉以及主动脉疾病。

由于慢性外周动脉疾病患者的心血管风险升高［3］，早期诊断、预防和强化心血管风险因素控制至关重要，即使在无症状病例中也是如此。踝臂指数是65岁及以上的无症状个体的首选初筛检查，对于女性患者其临床意义更大。在糖尿病患者中，若静息踝臂指数正常，则应考虑测量趾臂指数［4,5］。在年龄60岁、合并多个危险因素或已经存在严重冠心病、外周动脉疾病等多血管床疾病人群中，筛查颈动脉狭窄≥70%更具有成本效益［6］。

由于多普勒超声筛查能有效降低腹主动脉瘤高发人群（特别是65岁以上吸烟人群）动脉瘤破裂所致死亡率［7］，新版指南上调了采用多普勒超声筛查腹主动脉瘤的相关推荐等级。对于≥65岁既往有吸烟史的男性推荐采用多普勒超声筛查腹主动脉瘤以降低动脉瘤破裂导致的死亡风险（Ⅰ，A）；所有≥75岁的男性（无论是否有吸烟史），或合并当前吸烟史和（或）高血压的≥75女性可能会从筛查中获益（Ⅱb，C）；对于≥50岁的腹主动脉瘤患者的一级亲属进行多普勒超声筛查（Ⅰ，C）。对于已经确诊的腹主动脉瘤患者（男性动脉瘤直径40~49mm，女性动脉瘤直径40~45mm），新版指南也建议缩短多普勒超声的随访间隔，从既往指南推荐的每3年或每2年1次调整为1年1次（Ⅱa，B）。

胸主动脉瘤筛查的目标人群主要为主动脉的遗传和先天性疾病患者。

二、外周动脉和主动脉疾病的药物治疗

新版指南对外周动脉和主动脉疾病的药物治疗的新推荐包括降脂、抗栓以及降压治疗。

1.降脂治疗：基于强化降脂治疗在心血管死亡、心肌梗死、卒中以及提高步行距离方面的获益［8］，新版指南将动脉粥样硬化导致的外周动脉和主动脉疾病患者降脂治疗的目标值从旧版指南的1.8mmol/L或下降幅度50%（Ⅰ，C）调整为1.4mmol/L和下降幅度50%（Ⅰ，A），具体的降脂药物使用策略与冠心病的二级预防基本一致，新版指南也特别推荐强化他汀类药物治疗，因为其可能延缓腹主动脉瘤以及胸主动脉瘤扩张的速度，降低破裂的风险［9,10］（Ⅱb，B）。对于甘油三酯1.5mmol/L的高危外周动脉和主动脉疾病患者，在他汀类药物的基础上可加用二十碳五烯酸乙酯2.0g/次，2次/d（Ⅱb，B）。外周动脉和主动脉疾病患者不推荐使用贝特类药物降脂治疗。

2.抗栓治疗：抗栓治疗对于心血管事件高风险、有症状的外周动脉和主动脉疾病患者至关重要，新版指南推荐采用OACPAD评分评估患者出血风险［11］。利伐沙班2.5mg/d+阿司匹林100mg/d的抗栓方案适用于高缺血风险、非高出血风险的外周动脉疾病患者（Ⅱa，A），对于下肢血运重建后的非高出血风险的外周动脉疾病患者，也可采取上述抗栓治疗方案。如果没有禁忌证，糖尿病合并无症状外周动脉疾病患者可口服阿司匹林100mg/d进行预防（Ⅱb，A）。

3.降压治疗：新版指南将外周动脉和主动脉疾病合并高血压患者的血压目标值从既往的140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）下调至收缩压120~129mmHg（Ⅰ，A），如果收缩压达标，舒张压仍≥80mmHg，可考虑强化降压治疗，进一步降低心血管风险［12］。无论血压水平是多少，只要没