骨科高值耗材重点违规问题和检查方法.docxVIP

骨科高值耗材重点违规问题和检查方法

骨科高值耗材主要是指通过手术植入人体，用于替代支撑或者修复骨骼、关节、软骨等组织的医用材料。主要包含四大类：创伤类、脊柱类、关节类和运动医学类耗材。近年来，我国高值医用耗材行业取得较快发展，技术明显进步，在临床中得到普遍使用。随之，也出现了价格虚高、过度使用等问题，引起行业主管部门的关注。医保部门分析已经查处的案例，发现在骨科高值医用耗材使用中，存在的典型违规行为包括：串换耗材、过度使用、虚构多记等违法违规问题，也引起监管部门的重点关注。

一、重点违规问题

（一）串换高值耗材

串换高值耗材是指将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行报销，或将低标准收费耗材串换成高标准收费耗材。常表现为患者收费清单显示为高价值、高规格、可报销耗材，但实际使用的是低价值、低规格、不能报销的同类耗材。例如：实际使用“实心螺钉”，收费是“空心螺钉”；实际使用“普通接骨板”，收费为“锁定接骨板”。

（二）虚构高值耗材

虚构高值耗材行为常表现为将未实际使用的医用高值耗材计入患者医疗费用，一是虚增耗材数量，如实际使用5颗螺钉，收取10颗费用；二是虚增耗材种类，如行外固定手术收取“髓内钉”费用。

（三）耗材分解收费

常表现为将按“套”“系统”“包”等规格采购的配套、组合式耗材拆分计费，并且拆分计费总费用高于耗材应售价格。如：内固定材料中金属锁定接骨板系统包含锁定钢板、接骨螺钉、螺帽等，医院进行拆分计费或者未按政策组套上传，造成总费用高于该系统应售价格，或者将部分拆分费用纳入患者自费。

(四)与手术相关的违法违规问题

骨科高值医用耗材的使用与手术项目的开展密不可分，相关违规问题存在较强关联，以下是与手术相关的骨科高值耗材常见违规问题。

手术分解收费。常表现为将某手术项目费用按照手术流程、操作方式、实施步骤等拆分成多个项目进行计费，并且拆分计费总费用高于该手术项目费用。

2.手术重复收费。常表现为某手术项目按照临床路径、项目内涵等已包含某操作，医院收取该手术项目费用的同时，又单独将其包含的操作进行收费，或者开展某手术项目后，反复多次收取该项目费用。

3.手术串换收费。常表现为将尚未纳入物价收费或者医保报销范围的手术项目，串换成医保报销手术项目进行收费；将某手术项目的手术流程、操作方式、实施步骤串换成项目内涵不同的其他手术项目进行收费；将价格较低的手术项目，串换成价格较高的进行收费。

二、主要检查方法

（一）大数据筛查

按照“数据先行”的原则，根据举报投诉线索、常见违规问题行为特点、当地医保政策等，制定筛查规则，提取疑点数据，分析逻辑关系，将筛查结果为其他检查提供核查方向和数据支撑。

1.筛选重点病历，供医疗小组进行审核。提取骨科住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后台数据，并对患者住院时间、医院骨科手术量、手术类型、高值医用耗材使用量、“手术一耗材”匹配关系等进行统计，重点筛选：(1)手术量及住院次均费用排名靠前的医生所涉及的病历；(2)耗材使用量及其收费金额靠前的医生所涉及的病历；(3)单次住院使用耗材数量较大的病历；(4)次均使用耗材数量较大的医生所涉及的病历；(5)短期内因相同疾病多次住院的病历；(6)收取三种或以上手术项目费用的病历；(7)存在两种或以上手术项目费用高度绑定的病历。2.提取耗材进销存、耗材消毒记录、医院收费、采购合同等数据或者票据，分析数据逻辑关系后供财务小组现场核查。提取耗材使用数量、品规、价格、厂家等数据，比对数据吻合程度后供医疗小组进一步核查。3.提取比对病历中医务人员签字、诊疗项目、医用设备操作、医用设备数量、手术、项目收费等信息，逻辑分析是否存在医务人员冒名签字、伪造病历、虚构医疗服务、虚记医疗费用、多记医疗费用等情况，供医疗小组进一步核查。

（二）调查耗材管理情况

通过查阅被检机构高值医用耗材采购、验收、储存、申领、发放、使用、收费、结算等管理制度，实地走访耗材库房、消毒供应室、使用科室、手术室、收费室等部门，询问医用耗材管理部门和医务管理部门负责人及具体经办人，全面了解被检机构高值医用耗材实际管理情况。通过与相应耗材收费数据进行对比，核查相关数据是否一致，相关票据是否真实、进销存比例是否符合当地医保要求，财务账目是否符合管理要求，是否严格执行“零加成”“集采”政策，是否存在“账实不符”“一码多用”等问题，综合判断是否存在串换耗材、虚构耗材、分解收费、重复收费等问题。

（三）审核病历资料

针对大数据筛选出的重点病历进行审核，发现问题后及时扩大病历范围、开展延伸检查。重点通过对患者主诉、病程记录、辅助检查(影像学检查等)、手术记录等进行审核，结合相关疾病诊疗规范和指南，综合判断是否存在过度诊疗、滥用耗材、分解住院等情况；通过对手术记录、耗材使用清单、耗材消毒记录、耗材合格证标