临床护理文书书写规范.pptx

临床护理文书书写规范主讲：xxx

目录contents评估单统一规范1目前存在问题及护理文书书写要求2临床护理文书书写规范

护理文书的重要性医生调整治疗方案的重要依据1临床护理、教学、科研的第一手资料2医疗事故鉴定的重要证据；3护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平临床护理文书书写规范

01评估单的统一规范PART临床护理文书书写规范

评估单的建立临床护理文书书写规范

评估单的建立临床护理文书书写规范

评估单的建立临床护理文书书写规范

一、建立首次评估单的要求1、新入病人需要建立首次评估单、入院病人告知书；转入的病人只需要根据病人的情况进行续单的建立；2、自理能力评估表和首次评估单一起进行，并且分值一致；3、疼痛评估表在评分≥4分或有处理均有建立续评单；4、营养性评估单只在初筛时评估一次，不需要建立续评单；5、压力性损伤评估＜18分时再建立续评单；6、跌倒/坠床危险因素评估单，评分达到中风险以上的进行建立续评单；7、导管危险因素评估只要有导管的就建立续评单；8、劝离病人告知书不需要归档，自行打印后保存；9、医生进行深静脉血栓评估，暂时不需要评估，以后根据需要再评。临床护理文书书写规范

02目前存在问题及护理文书书写要求PART临床护理文书书写规范

体温单记录内容眉栏包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号日期栏包括日期、住院天数、手术后天数重要项目体温、脉搏、呼吸血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况。临床护理文书书写规范

体温单临床护理文书书写规范

首次评估单临床护理文书书写规范

记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。护理记录应体现相应的专科特点。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。新入病人需要建立首次评估单、入院病人告知书；转入的病人只需要根据病人的情况进行续单的建立。临床护理、教学、科研的第一手资料。疼痛评估单临床护理文书书写规范

护理记录单临床护理文书书写规范

血糖检测单临床护理文书书写规范

临床输血护理记录单临床护理文书书写规范

护理记录单准确记录出入量入量单位毫升（ml）包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量单位毫升（ml）包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

护理记录单概念护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。

护理记录单根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。皮肤情况根据患者情况选择填写相应置管（名称，如静脉留置、导尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情观察栏内写明具体情况，护理措施及效果。管路护理

，，下午7时应小结日间（07：00-19：00）液体出入量在项目栏中写“12小时小结”次晨7时总结24小时（07：00-07：00）液体出入量在项目栏中写“24小时总结，然后记录在体温单上。护理记录单注意不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

新入和转入患者的体温均是4次/日。医生进行深静脉血栓评估，暂时不需要评估，以后根据需要再评。出院的体温绘制与医嘱的时间一致。体温单是放在住院病历第一页的重要资料。疼痛评估表在评分≥4分或有处理均有建立续评单。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单要点1详细记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果，特级护理、心电监护至少每小时记录一次，一级护理患者每日至少记录一次，二级及三级护理患者每周至少记录一次，病情发生变化时、有特殊处理的患者随时记录。2护理记录应体现相应的专科特点。3患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。4首次护理记录，应有生命体征；病历进行双面打印。

没有记录就等于没有做你，你所记的！记，你所做的！

目前存在的问题1体温单：入院当天缺大便记录，药物无过敏、转出、疼痛评分也记录。外出患者记录在体温单上。2首次评估单：填写不完整，有漏项，皮肤有异常未评估到位。续评单未按要求进行续评。3护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，4病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。

目前存在的问题5采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。6统计出入