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腰椎间盘疾患病历模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

主诉：反复腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

现病史：患者[X]年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈钝痛，以腰骶部为主，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。此后腰痛症状时有发作，[X]月前搬重物后出现左下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有麻木感，行走及站立时症状加重，平卧休息后稍缓解。近[X]天来，上述症状明显加重，左下肢疼痛剧烈，活动受限，为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随社会进行。

二、体检结果

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

脊柱：腰椎生理曲度变直，活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均疼痛加重。腰4-5、腰5-骶1棘突旁压痛明显，并向左下肢放射。

四肢：左下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左侧踇背伸肌力减弱，左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。右侧肢体肌力、感觉、反射均正常。

辅助检查报告

1.腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，腰4-5、腰5-骶1椎间隙变窄。

2.腰椎CT平扫：腰4-5、腰5-骶1椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及左侧神经根。

3.腰椎MRI检查：腰4-5、腰5-骶1椎间盘T2WI信号减低，呈舌状向后突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，脊髓圆锥形态及信号未见明显异常。

三、诊断结论

1.腰椎间盘突出症（腰4-5、腰5-骶1）

2.腰椎退行性变

治疗计划

1.一般治疗：卧床休息，睡硬板床，减少腰部活动，避免弯腰、搬重物等动作。

2.药物治疗

（1）非甾体类抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。

（2）神经营养药物：甲钴胺片0.5mg，口服，每日3次，促进神经功能恢复。

（3）减轻神经根水肿药物：甘露醇注射液125ml，快速静脉滴注，每日2次，连用3-5天。

3.物理治疗

（1）腰椎牵引：采用骨盆牵引，牵引重量根据患者体重及病情确定，每次牵引30分钟，每日1-2次。

（2）针灸推拿：选取腰部及下肢相关穴位进行针刺治疗，同时配合腰部推拿按摩，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。

4.康复锻炼：待症状缓解后，指导患者进行腰部及下肢的康复锻炼，如小飞燕、五点支撑法等，增强腰部肌肉力量。

5.手术治疗：若经保守治疗无效，症状持续加重，影响患者生活质量，可考虑行手术治疗，如椎间孔镜下髓核摘除术。

四、病程记录

[具体日期1]患者入院后完善各项检查，目前诊断明确。给予卧床休息、药物治疗、腰椎牵引等综合治疗。患者诉腰痛及左下肢放射痛较入院时稍有缓解，继续当前治疗方案。

[具体日期2]患者病情稳定，腰痛及左下肢放射痛进一步减轻，左下肢麻木感较前好转。今日停用甘露醇注射液，继续给予非甾体类抗炎药、神经营养药物治疗，同时配合针灸推拿及腰椎牵引。

[具体日期3]患者自觉症状明显改善，可在床上进行适当的翻身活动。左下肢直腿抬高试验较前改善（45°），继续加强康复锻炼指导。

[具体日期4]患者腰痛及左下肢放射痛基本消失，左下肢肌力及感觉较前明显恢复。复查腰椎MRI提示椎间盘突出较前稍减小，硬膜囊及神经根受压减轻。考虑患者病情好转，可出院继续康复治疗。

护理记录

[具体日期1]患者入院后，协助其办理入院手续，安排床位，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医生、护士。指导患者卧床休息，睡硬板床，保持正确的体位。观察患者疼痛部位、性质、程度及生命体征变化，做好记录。

[具体日期2]遵医嘱给予患者药物治疗，观察药物不良反应。协助患者进行腰椎牵引，确保牵引重量及时间准确。在针灸推拿过程中，密切观察患者反应，防止晕针等情况发生。指导患者进行床上肢体活动，预防下肢深静脉血栓形成。

[具体日期3]鼓励患者积极配合康复锻炼，监督患者进行小飞燕、五点支撑法等锻炼，注意锻炼强度适中，避免过度劳累。协助患者洗漱、进食等生活护理，满足患者生活需求。

[具体日期4]患者病情好转，指导患者出院后注意事项，如继续卧床休息1-2周，避免腰部剧烈活动，坚持康复锻炼等