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腰椎间盘突出合并颈椎增生病历模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

住址：[住址]

联系方式：[联系电话]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复腰腿痛伴颈部疼痛、上肢麻木[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈酸胀感，活动后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。此后，腰痛症状反复发作，并逐渐出现右下肢放射性疼痛，疼痛沿臀部、大腿后侧放射至小腿外侧及足部，行走及站立时疼痛加剧，平卧休息后可减轻。同时，患者逐渐出现颈部疼痛，伴僵硬感，活动受限，以屈伸及旋转活动明显，偶有头晕、头痛，无视物旋转、耳鸣等症状。上述症状时轻时重，曾多次在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症、颈椎病”，给予针灸、推拿、牵引及药物治疗（具体药物不详），症状可有所缓解，但仍反复发作。

[X]天前，患者因劳累后上述症状再次加重，腰痛剧烈，活动明显受限，右下肢疼痛麻木感加重，行走困难，颈部疼痛僵硬感亦明显加重，伴右上肢麻木无力，持物不稳。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症合并颈椎病”收入院。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

二、体检结果

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱及四肢详见专科检查。

-专科检查

-腰椎：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转活动均明显受限。L3-L5棘突及椎旁压痛（+），以L4-L5棘突旁压痛明显，并向右下肢放射。直腿抬高试验左侧60°（+），右侧30°（+），加强试验（+）。右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。右下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足部明显。

-颈椎：颈椎生理曲度变直，颈椎活动受限，屈伸及旋转活动明显受限。C4-C6棘突及椎旁压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+）。右上肢肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅴ级，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理反射未引出。右上肢皮肤感觉减退，以拇指、示指及中指明显。

辅助检查报告

-腰椎MRI：L4-L5椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，相应水平椎管狭窄。腰椎骨质增生，以L3-L5椎体边缘明显。

-颈椎MRI：C4-C6椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，颈椎骨质增生，以C4-C6椎体边缘明显。颈椎生理曲度变直。

-X线检查：腰椎正侧位片显示腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生。颈椎正侧位片显示颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体边缘骨质增生。

三、诊断结论

1.腰椎间盘突出症（L4-L5）

2.颈椎病（神经根型，C4-C6）

3.腰椎骨质增生

4.颈椎骨质增生

治疗计划

1.保守治疗

-卧床休息：严格卧硬板床休息，减少腰部及颈部活动，以减轻椎间盘及颈椎对神经的压迫。

-物理治疗：采用腰椎及颈椎牵引、针灸、推拿、按摩等物理治疗方法，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，改善局部血液循环。

-药物治疗：给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）、神经营养药物（如甲钴胺片）、脱水消肿药物（如甘露醇）等药物治疗，以减轻炎症反应，营养神经，消除神经根水肿。

-康复训练：在症状缓解后，指导患者进行腰部及颈部的康复训练，如小飞燕、五点支撑法、颈部米字操等，以增强腰部及颈部肌肉力量，维持脊柱稳定性。

2.手术治疗：若保守治疗无效，症状持续加重，严重影响患者生活质量，则考虑手术治疗。手术方式包括腰椎间盘髓核摘除术、颈椎前路减压融合术等。

四、病程记录

-[入院日期]：患者因反复腰腿痛伴颈部疼痛、上肢麻木[X]年，加重[X]天入院。入