-大钢较大事故分析.ppt

冶金企业近年来几起较大以上生产安全事故分析

一、南京钢铁公司

“10·5”漏铁水重大事故

2011年10月5日11时37分，南京钢铁股份有限公司炼铁厂5＃高炉在停炉过程中发生铁水外流事故，共造成12人死亡、1人重伤，直接经济损失1208万元。

1、事故高炉基本情况发生事故的南钢炼铁厂5#高炉于1998年建成投产，2006年停炉大修，2007年6月19日重新开炉。高炉炉容为402m3，高18.4m，采用碳砖+陶瓷杯水冷炉底结构以及PW无钟炉顶上料方式，设有14个风口，1个出铁口，年产铁水50万吨。5#高炉隶属炼铁厂高炉二车间管理，下设值班室、炉前班、水工班、热风班、上料班，其中：炉前班分为甲、乙、丙、丁四个小班，设大班长1名，小班长4名，每小班有炉前工5～6名，实施四班三倒作业。

2、事故发生经过2011年10月5日7：00，在主控楼值班室内指挥停炉工作的陈**根据高炉运行参数以及停炉降料线准备工作的进展情况，决定将预休风时间由8：00提前到7：30，并通知各责任人按照《方案》规定的作业内容实施预休风操作。7：30左右，杨**依据预先对炉内碳砖侵蚀情况判断以及便于放残铁操作原则，在高炉本体东北靠近铁道一侧的炉底冷却水管上方1.6m处选择了残铁口开口位置基准点，并依据本厂以往的经验和有关资料，确定开口尺寸为600㎜（宽）×800㎜（高），开口上沿在基准点上方300㎜处，开口下沿在基准点下方500㎜处，同时在炉皮上画出了标识线。

2、事故发生经过

2、事故发生经过

2、事故发生经过

3、事故原因分析1.直接原因残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次事故发生的直接原因。造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下４个方面：（1）５＃高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的发生埋下了隐患。

3、事故原因分析

3、事故原因分析2.间接原因（1）炼铁厂制订的《方案》对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足。在《停炉方案》和《放残铁方案》中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行《方案》时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的《确认表》没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。

3、事故原因分析（2）指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈一清没有仔细核对《确认表》的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了《方案》中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。（3）操作人员违规作业。炉前大班长陈云，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。

3、事故原因分析（4）安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对《方案》报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、《确认表》的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉过程中存在的安全生产措施不到位、违规作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。

4、南钢10.5事故

2、广西贵港钢铁集团公司

“7·28”煤气中毒事故

1、事故企业概况2011年7月28日20时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊，病情稳定，没有发生中毒者死亡的情况。贵钢公司始建于1958年，前身为贵县钢铁厂，2003年改制为有限责任公司，系民营企业，现有员工1500多人，集炼铁、炼钢、轧钢、发电等为一体，钢材年产能120万吨。事故现场距离居民住宅区最近点约80米，有居民约200人。

2、事故发生经过

3、事故原因分析一是贵钢公司未按《炼铁安全规程》要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施“三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气“防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、作业人员煤