病历书写考核评分表.docx

?一、考核目的

为提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本考核评分表，用于对临床医师病历书写情况进行客观、公正的评价。

二、考核对象

临床科室全体医师

三、考核内容及评分标准

（一）一般项目（10分）

1.患者基本信息填写（5分）

-准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等信息，每缺一项或填写错误扣1分。

-年龄填写具体数值，不得使用成人儿童等模糊表述，否则扣1分。

2.医疗信息填写（5分）

-填写科室、病房、床号、住院病历号准确无误，每错一项扣1分。

-若为急诊入院，应注明急诊字样，未注明扣1分。

（二）主诉（10分）

1.定义准确（3分）

-主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。表述符合定义要求得3分，否则酌情扣分。

2.概括性强（3分）

-主诉应简明扼要，能准确概括疾病的主要特征，一般不超过20个字。符合要求得3分，每超过1个字扣0.5分。

3.症状与诊断相关性高（4分）

-主诉应能直接反映疾病的本质，与初步诊断有密切关联。相关性高得4分，否则酌情扣分。

（三）现病史（30分）

1.起病情况与患病的时间（5分）

-详细描述起病的缓急、患病的具体时间，时间记录精确到日，不能明确时间的应注明大概时间范围。记录完整准确得5分，时间记录不准确或未记录扣2-5分。

2.主要症状的特点（10分）

-对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等进行详细描述。每少一项关键信息扣2分，描述不清酌情扣分。

3.病因与诱因（5分）

-尽可能明确病因及诱因，如未明确，需说明是否已进行相关检查及结果。明确病因及诱因得5分，未提及或表述模糊扣2-5分。

4.病情的发展与演变（5分）

-记录病情从起病到就诊时的发展变化过程，包括症状的变化、有无并发症等。描述清晰得5分，记录不完整或遗漏重要信息扣2-5分。

5.伴随症状（3分）

-详细记录伴随症状，对伴随症状与主要症状之间的关系进行分析。记录完整得3分，遗漏或分析不清扣1-3分。

6.诊治经过（2分）

-记录患者本次就诊前在其他医疗机构的诊断、治疗情况，包括检查结果、用药名称、剂量、疗效等。记录完整得2分，未记录或记录不全扣1-2分。

（四）既往史（10分）

1.内容完整性（5分）

-详细询问患者既往的健康状况，包括是否患过各种疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。每缺一项重要内容扣1分。

2.与现病的关联性（3分）

-分析既往史与现病的关系，如某些既往疾病是否对本次疾病有影响。关联性分析合理得3分，未分析或分析不合理扣1-3分。

3.过敏史记录准确（2分）

-准确记录过敏药物名称，未记录或记录错误扣2分。

（五）个人史（5分）

1.内容涵盖全面（3分）

-询问出生地、居住地区域、职业、生活习惯、有无冶游史等。每缺一项扣0.5分。

2.与疾病相关性分析（2分）

-分析个人史与现患疾病的相关性，分析合理得2分，未分析或分析不合理扣1-2分。

（六）婚育史（3分）

1.婚姻状况（1分）

-记录患者婚姻状况，已婚者应询问配偶健康状况。记录准确得1分，未记录或错误记录扣1分。

2.生育史（2分）

-生育史包括足月产、早产、流产次数及现存子女数，如1-0-1-1表示足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人。记录准确得2分，记录错误或遗漏扣1-2分。

（七）家族史（5分）

1.家族成员疾病情况（4分）

-询问家族中父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属及与患者有血缘关系的旁系亲属的健康状况，包括是否患有遗传性疾病、传染病等。每缺一项重要亲属信息扣0.5分，疾病记录不全或错误扣1-2分。

2.家族遗传倾向分析（1分）

-分析家族史与现患疾病是否存在遗传倾向。分析合理得1分，未分析或分析不合理扣1分。

（八）体格检查（20分）

1.检查项目完整性（10分）

-按照系统进行全面的体格检查，包括生命体征、头颈部、胸部、腹部、神经系统等。每缺一项系统检查或重要体征扣1