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2018医院感染管理质量和持续改进方案

?一、方案背景

医院感染不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，延长住院时间，还可能导致医疗纠纷，严重影响医院的医疗质量和社会声誉。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。

二、方案目标

1.降低医院感染发病率，使医院感染发病率控制在[X]%以内。

2.提高医务人员医院感染防控意识和技能，手卫生依从性达到[X]%以上。

3.规范医院感染监测、报告与处置流程，确保医院感染信息及时、准确上报。

4.加强重点部门、重点环节的医院感染管理，降低重点部位医院感染发生率。

三、组织管理

1.成立医院感染管理委员会

-由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。

-负责全面领导医院感染管理工作，制定医院感染管理政策、制度和工作计划，协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.医院感染管理科

-配备专职人员，负责具体实施医院感染管理工作。

-负责医院感染监测、防控措施落实情况的监督检查，对发现的问题及时提出整改意见并跟踪落实。

-组织开展医院感染知识培训、宣传教育和技术指导等工作。

3.临床科室医院感染管理小组

-由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。

-负责本科室医院感染管理工作的具体落实，监督本科室医务人员执行医院感染防控措施，及时发现和报告医院感染病例，配合医院感染管理科开展调查和处置工作。

四、医院感染监测

1.全面综合性监测

-对医院所有住院患者和医务人员进行医院感染监测，包括医院感染病例的发现、诊断、报告、病原体检测及耐药性监测等。

-每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。

2.目标性监测

-针对医院感染高发科室、重点部位和重点环节开展目标性监测。

-重点监测手术部位感染、导尿管相关泌尿系统感染、血管导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等。

-对目标性监测数据进行定期分析，采取针对性干预措施，持续改进防控效果。

3.医院感染病例监测

-临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填报医院感染病例报告卡，并及时送医院感染管理科。

-医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查、核实，确定感染病例的诊断，指导临床治疗，并按照规定进行报告。

4.环境卫生学监测

-定期对医院重点科室、重点区域的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行环境卫生学监测。

-监测结果应符合国家相关卫生标准要求，如不符合标准，应及时分析原因，采取有效措施进行整改。

五、医院感染防控措施

1.手卫生

-加强手卫生宣传教育，提高医务人员手卫生意识。

-配备充足的洗手设施，包括流动水洗手装置、洗手液、干手用品等。

-制定并落实手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下必须进行手卫生。

-定期对手卫生依从性进行监测，将监测结果纳入科室和个人绩效考核。

2.消毒隔离

-合理划分医院诊疗区域，根据不同区域的功能和风险程度，采取相应的消毒隔离措施。

-加强医疗器械、器具和物品的清洁、消毒与灭菌管理，严格执行消毒技术规范。

-对感染性疾病患者应采取单间隔离或同种病原体集中隔离措施，防止交叉感染。

-做好医疗废物的分类收集、转运和处理，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。

3.无菌技术操作

-加强无菌技术操作培训，提高医务人员无菌操作技能。

-严格遵守无菌技术操作规程，在进行各种侵入性操作时，必须保证环境清洁、物品无菌、人员严格遵守无菌原则。

-定期对无菌物品进行质量检查，确保无菌物品的质量安全。

4.抗菌药物合理使用

-建立健全抗菌药物管理制度，加强抗菌药物临床应用管理。

-严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用抗菌药物。

-定期开展抗菌药物临床应用监测，对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预和整改。

-加强细菌耐药监测，根据监测结果调整抗菌药物使用策略。

六、重点部门医院感染管理

1.手术室

-严格执行手术室消毒隔离制度，定期对手术室空气、物体表面、手术器械等进行