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2018年乡镇家庭医生签约服务项目实施方案

?一、项目背景

随着我国医疗卫生事业的不断发展，分级诊疗制度的逐步推进，家庭医生签约服务作为一种新型的医疗服务模式，旨在为居民提供更加便捷、连续、综合的医疗卫生服务。乡镇（街道）作为基层医疗卫生服务的重要阵地，实施家庭医生签约服务项目对于提高居民健康水平、优化医疗资源配置、促进医疗卫生事业可持续发展具有重要意义。

二、目标任务

1.以乡镇（街道）为单位，家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。

2.提高居民对家庭医生签约服务的知晓率和满意度，知晓率达到[X]%以上，满意度达到[X]%以上。

3.通过签约服务，为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，有效控制居民的主要健康危险因素，提高居民健康素养和健康水平。

三、服务内容

1.基本医疗服务

-为签约居民提供常见病、多发病的诊治，合理用药指导，以及一般健康问题的咨询和建议。

-为签约居民建立健康档案，开展定期随访，及时了解居民健康状况，提供个性化的健康指导。

-为签约居民提供优先预约就诊、优先住院等服务，方便居民就医。

2.公共卫生服务

-按照国家基本公共卫生服务规范，为签约居民提供健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理等服务。

-针对重点人群，如老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等，开展有针对性的健康管理和干预措施，提高重点人群的健康水平。

3.健康管理服务

-为签约居民制定个性化的健康管理方案，根据居民的健康状况和需求，提供饮食、运动、心理等方面的健康指导。

-定期对签约居民进行健康评估，及时发现居民存在的健康问题，并采取相应的干预措施。

-为签约居民提供健康体检服务，包括一般体格检查、实验室检查、影像学检查等，全面了解居民健康状况。

四、服务团队

1.团队组成

-家庭医生签约服务团队由家庭医生、护士、公共卫生医师等组成，实行团队服务模式。

-家庭医生原则上由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）注册全科医生担任，也可由具备条件的乡村医生担任。

-护士负责协助家庭医生开展护理服务和健康管理工作。

-公共卫生医师负责提供公共卫生服务和技术指导。

2.团队职责

-家庭医生负责为签约居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，制定个性化的健康管理方案，开展定期随访和健康评估。

-护士负责协助家庭医生开展护理服务，如注射、换药、康复指导等，以及健康管理资料的收集和整理。

-公共卫生医师负责提供公共卫生服务，如健康教育、预防接种、慢性病管理等，以及对家庭医生团队进行技术指导。

五、签约对象

1.重点人群

-老年人：65岁及以上老年人。

-慢性病患者：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者。

-孕产妇：怀孕妇女。

-儿童：0-6岁儿童。

-残疾人：持有残疾证的残疾人。

-严重精神障碍患者：诊断明确的严重精神障碍患者。

2.其他人群

-有签约服务需求的居民，可自主选择与家庭医生签约。

六、签约方式

1.现场签约

-家庭医生签约服务团队在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）设立签约服务点，为居民提供现场签约服务。

-居民在签约服务点填写签约服务协议，选择家庭医生签约服务团队，并缴纳签约服务费用（具体费用标准由各地根据实际情况确定）。

2.上门签约

-对于行动不便的老年人、残疾人等特殊人群，家庭医生签约服务团队可提供上门签约服务。

-家庭医生签约服务团队提前与居民预约上门时间，携带签约服务协议等资料，上门为居民办理签约手续。

3.网络签约

-各地可依托互联网技术，开发家庭医生签约服务信息平台，为居民提供网络签约服务。

-居民通过手机APP、微信公众号等方式，在网上填写签约服务协议，选择家庭医生签约服务团队，并缴纳签约服务费用。

七、签约周期

签约周期原则上为1年，期满后居民可根据自身需求选择续约或更换家庭医生签约服务团队。

八、服务流程

1.宣传推广

-通过多种渠道，如电视、报纸、网络、宣传栏等，广泛宣传家庭医