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2018年医院等级医院评审考核奖惩l办法

?一、总则

1.目的

为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医院等级评审工作顺利推进，依据相关法律法规及医院实际情况，制定本考核奖惩办法。通过科学合理的考核与奖惩机制，激励全体员工积极参与医院管理和医疗服务工作，不断提升医院整体水平，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

2.适用范围

本办法适用于医院全体员工，包括临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门等。

3.考核原则

-客观公正原则：考核过程要以客观事实为依据，严格按照规定的标准和程序进行，确保考核结果真实、准确、公正，不受主观因素影响。

-全面考核原则：对员工的德、能、勤、绩、廉等方面进行全面考核，重点考核工作业绩和医疗服务质量。

-动态考核原则：建立定期考核与不定期考核相结合的动态考核机制，及时发现问题，及时进行调整和改进。

-激励与约束并重原则：考核结果与员工的薪酬、晋升、奖励等挂钩，充分发挥考核的激励作用，同时对违反规定的行为进行相应的约束和惩处。

二、考核组织与职责

1.成立考核领导小组

医院成立等级医院评审考核领导小组，由医院领导班子成员担任组长和副组长，成员包括各职能部门负责人。考核领导小组负责全面领导和组织实施医院等级医院评审考核工作，制定考核计划和方案，审定考核结果，研究决定考核奖惩事项。

2.设立考核工作办公室

考核领导小组下设考核工作办公室，挂靠在医院质量管理部门。考核工作办公室负责具体组织实施考核工作，制定考核标准和细则，收集、整理考核资料，组织考核人员培训，汇总考核结果，提出奖惩建议等。

3.明确各部门考核职责

-质量管理部门：负责制定医疗质量考核标准和细则，组织对临床科室、医技科室的医疗质量进行考核评估，定期分析医疗质量数据，提出改进措施和建议。

-人力资源部门：负责制定员工绩效考核管理制度，组织实施员工年度绩效考核工作，将考核结果与员工薪酬、晋升、奖励等挂钩，负责处理员工考核申诉等事宜。

-财务部门：负责审核考核奖惩资金的使用，确保资金专款专用，做好财务账目记录和核算工作。

-行政职能部门：按照各自职责分工，负责对相关部门和岗位的工作进行考核，如行政管理、后勤保障、医德医风等方面的考核。

-临床科室和医技科室：负责本科室员工的日常考核工作，组织本科室人员学习考核标准和要求，及时发现和解决存在的问题，配合医院做好各项考核工作。

三、考核内容与标准

1.医疗质量考核

-基础医疗质量：包括病历书写质量、诊疗规范执行情况、医疗技术操作规范等。病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，诊断准确，治疗合理，医嘱规范，病程记录及时、完整。诊疗规范执行情况主要考核是否严格按照疾病诊疗指南、临床路径等进行诊疗。医疗技术操作规范考核内容包括各种检查、检验、治疗技术的操作流程、质量控制等方面。

-医疗安全管理：重点考核医疗风险防范措施落实情况，如医疗纠纷处理、医疗差错事故报告与处理、患者安全管理等。严格执行医疗风险评估制度，对高风险患者和手术等进行重点监控。及时、妥善处理医疗纠纷，减少患者投诉。对发生的医疗差错事故要按照规定及时报告，并进行分析整改，避免类似事件再次发生。

-临床路径管理：考核临床路径的入径率、完成率、变异率等指标。各临床科室应积极推进临床路径管理工作，提高临床路径的实施效果，规范诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量和患者满意度。

-医疗质量管理工具应用：鼓励科室积极应用质量管理工具，如PDCA循环、品管圈等，对医疗质量问题进行持续改进。考核科室是否定期开展质量分析活动，运用质量管理工具解决实际问题，并取得良好效果。

2.服务质量考核

-患者满意度调查：通过定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务、护理服务、后勤服务等方面的满意度。调查内容包括就医环境、服务态度、服务流程、沟通交流等方面。患者满意度应达到[X]%以上，对患者提出的意见和建议要及时整改反馈。

-投诉处理情况：考核投诉的受理、调查、处理及反馈情况。对患者投诉要做到及时受理、认真调查、妥善处理，并在规定时间内将处理结果反馈给患者。投诉处理结果应记录在案，作为科室和个人考核的重要依据。

-优质护理服务：考核护理人员配备、护理服务质量、护理安全管理等方面。各科室应按照优质护理服务的要求，落实责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理质量指标应达到规定要求，如基础护理合格率、护理文书书写合格率等