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2025年ACS指南急性冠脉综合征患者管理新策略

背景自《2013ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南》和《2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》发布以来已超过十年。此次新指南首次将STEMI和NSTE-ACS结合发布，并将焦点缩小至特定的1型心肌梗死。全面阐述了急性冠脉综合征(ACS)的管理策略，涵盖定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。本文翻译来源：2025GuidelineforAcuteCoronarySyndromes-ProfessionalHeartDaily|AmericanHeartAssociation

ACS的定义与分类ACS通常由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起，导致部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，从而减少心肌血流并引起心肌缺血。ACS主要包括STEMI、不稳定型心绞痛和NSTEMI，后两者统称为NSTE-ACS2025年2月27日，《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征指南》在国际权威医学期刊?Circulation?和?JACC?同步发布。

新指南提出了ACS患者管理的九大核心要点推荐所有ACS患者进行双联抗血小板治疗(DAPT)。对接受PCI的NSTE-ACS和STEMI患者，替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷。对计划进行侵入性治疗且血管造影时间24小时的NSTE-ACS患者，可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛预处理，降低主要不良心血管事件风险。01抗血小板治疗策略

对无高出血风险的ACS患者，默认DAPT策略为阿司匹林联合P2Y12抑制剂治疗至少12个月。针对接受PCI的ACS患者，有三种降低出血风险的策略：02、DAPT治疗持续时间与策略对胃肠道出血风险患者，推荐质子泵抑制剂治疗。对耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议PCI后≥1个月转为替格瑞洛单药治疗。需长期抗凝治疗的患者，建议PCI后1-4周停用阿司匹林，继续P2Y12抑制剂(首选氯吡格雷)治疗。

02、DAPT治疗持续时间与策略无需口服抗凝治疗患者的P2Y12抑制剂初始选择

推荐所有ACS患者接受高强度他汀类药物治疗，可同时启用依折麦布。对已接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)的患者，建议非他汀类药物治疗(依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰或贝派地酸)。对已接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C在55-70mg/dL(1.4-1.8mmol/L)的高危患者，可考虑进一步强化降脂治疗。ACS患者降脂治疗的管理03、降脂治疗ACS患者降脂治疗的管理

804、NSTE-ACS的侵入性策略对缺血事件中高风险NSTE-ACS患者，推荐住院期间采用侵入性方法进行血运重建，降低主要不良心血管事件风险。对缺血事件低风险者，推荐常规侵入性或选择性侵入性策略并进一步风险分层，确定需要血运重建的患者。NSTE-ACS患者侵入策略的筛选和时机选择NSTE-ACS患者常规侵袭与选择性侵袭策略的选择

905、PCI手术策略对进行PCI的ACS患者，推荐两种策略：桡动脉入路优于股动脉入路，可降低出血、血管并发症和死亡风险。对合并复杂冠脉病变的ACS患者，推荐使用血管内成像指导PCI。

06、完全血运重建策略推荐STEMI和NSTE-ACS患者完全血运重建。对合并多支血管疾病的NSTE-ACS患者，应根据冠脉病变复杂程度和合并症选择合适的血运重建方法(冠脉搭桥或多支血管PCI)。STEMI患者的非罪犯血管PCI可同期单次或分期进行，但倾向于同期单次PCI。对合并心源性休克的ACS患者，应急诊重建罪犯血管，但不推荐常规对非梗死相关动脉同期PCI。

1107、心源性休克的机械辅助装置应用对部分急性心肌梗死相关心源性休克患者，使用微轴流泵可能合理，但需注意其并发症风险(出血、肢体缺血和肾衰竭)高于常规治疗。应密切关注血管通路和撤机问题，平衡获益与风险。急性心肌梗死机械并发症风险

08、贫血管理对合并急性或慢性贫血且无活动性出血的ACS患者，通过红细胞输注将血红蛋白维持在10g/dL可能合理。

09、出院后二级预防心脏康复的核心组成部分

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