病案首页质控制度及质控考核细则.docx

?一、制度目的

为提高病案首页填写质量，确保医疗信息的准确性、完整性和规范性，为医疗管理、医疗统计、医疗质量评价、医院评审等提供可靠依据，特制定本制度及质控考核细则。

二、适用范围

本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关职能部门在病案首页填写、审核、归档等环节的质量管理。

三、职责分工

1.临床科室

-负责本科室出院病案首页的填写工作，确保信息真实、准确、完整。

-科室主任为病案首页质量第一责任人，对本科室病案首页质量进行督促检查。

-管床医师、责任护士等相关人员应认真核对和填写病案首页各项信息。

2.病案管理部门

-负责病案首页的审核工作，对不符合要求的病案首页及时反馈给临床科室进行修改。

-定期对病案首页质量进行统计分析，向医院质量管理部门汇报。

-负责病案首页的归档管理工作，确保病案首页资料的安全与完整。

3.医院质量管理部门

-负责制定病案首页质控制度及考核细则，并监督实施。

-定期组织对病案首页质量进行检查评估，对存在问题的科室进行通报和考核。

-根据病案首页质量情况，提出改进措施和建议，促进医院整体医疗质量提升。

四、病案首页填写要求

（一）基本信息

1.患者基本信息

-姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、国籍、户口地址、现住址、联系电话等应准确无误，与患者身份证明文件一致。

-出生日期按照公历填写，精确到日；年龄应根据出生日期计算准确。

2.医疗信息

-住院号应与病历中其他标识一致，且唯一、准确。

-入院日期、出院日期、住院天数应准确记录，住院天数计算准确无误。

-入院途径、出院情况、转归等应根据实际情况填写清楚。

（二）诊断信息

1.疾病诊断

-主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

-其他诊断应按重要性依次填写，应准确、规范，符合国际疾病分类（ICD）标准。

-诊断应明确具体，不能使用模糊、笼统的诊断术语，如腹痛待查等。

2.手术及操作诊断

-手术及操作名称应准确、完整，包括手术及操作的名称、术式、部位等，应符合相关手术操作规范和编码要求。

-手术及操作编码应准确无误，按照ICD-9-CM-3或ICD-10-PCS进行编码。

（三）治疗信息

1.手术及操作信息

-手术及操作日期应准确记录，与病程记录、手术记录等一致。

-手术及操作医师应填写实际实施手术及操作的医师姓名。

2.麻醉信息

-麻醉方式应准确填写，包括全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等具体方式。

-麻醉医师应填写实际实施麻醉的医师姓名。

3.输血信息

-输血种类、输血量等应准确记录，输血日期应与输血记录一致。

-输血不良反应应如实填写。

（四）费用信息

1.住院费用

-各项费用应准确、完整记录，包括床位费、护理费、检查费、治疗费、药费等。

-费用明细应与收费系统一致，不得漏记、错记。

2.医保信息

-医保类型、医保卡号等应准确填写，医保报销金额应与医保结算数据一致。

五、病案首页审核流程

1.科室自查

临床科室在病案完成后，由管床医师、责任护士等相关人员对病案首页进行自查，确保信息准确无误后提交科室主任审核。科室主任审核合格后签字确认，方可将病案送至病案管理部门。

2.病案管理部门初审

病案管理部门收到临床科室提交的病案后，首先对病案首页进行初审。初审内容包括基本信息的完整性、准确性，诊断信息的规范性、逻辑性，治疗信息的一致性等。对初审中发现的问题，及时反馈给临床科室进行修改。

3.临床科室修改

临床科室接到病案管理部门的反馈后，应及时组织相关人员对病案首页进行修改。修改完成后再次提交科室主任审核，审核合格后重新送至病案管理部门。

4.病案管理部门终审

病案管理部门对修改后的病案首页进行终审。终审合格的病案首页予以归档保存；对终审仍不合格的病案首页，再次反馈给临床科室，并说明原因，要求进一步修改完善。

六、病案首页质控制度

1.定期培训制度

-医院定期组织对临床医师、医技人员、病案管理人员等进行病案首页填写规范及相关知识培训，提高人员业务水平。