转科及转院病情病历资料交接制度.docx

?一、总则

1.目的

本制度旨在规范患者转科及转院过程中病情病历资料的交接流程，确保患者医疗信息的准确传递和连续记录，保障医疗质量与患者安全。

2.适用范围

适用于医院内各科室之间患者的转科交接以及患者从本院转至其他医疗机构（转院）的病情病历资料交接。

二、转科病情病历资料交接

1.转出科室准备

-病情评估

-转出科室医生应在患者转科前对患者病情进行全面评估，包括目前诊断、治疗经过、病情变化趋势、存在的主要问题及潜在风险等。

-填写《患者转科评估表》，详细记录患者生命体征、意识状态、重要脏器功能、专科情况等信息，并签字确认。

-病历整理

-整理患者的病历资料，确保资料完整、准确。病历资料应包括但不限于：

-住院病历首页：涵盖患者基本信息、入院诊断等。

-病程记录：详细记录患者的病情演变、诊疗措施及效果评估等。

-各项检查检验报告：如血常规、生化检查、影像学检查报告等。

-医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱。

-护理记录：记录患者的护理情况、生命体征监测等。

-将整理好的病历资料按照顺序排列整齐，装入病历袋，并在病历袋上标注患者姓名、住院号、转出科室等信息。

-特殊情况说明

-对于病情复杂、存在特殊情况（如疑难病症、多器官功能障碍、特殊治疗措施等）的患者，转出科室医生应向转入科室医生进行口头详细交班，重点说明病情特点、诊疗难点及注意事项等。

-填写《特殊情况病情交接单》，由转出科室医生和接收科室医生签字确认，一式两份，双方各留存一份。

2.转入科室准备

-人员安排

-转入科室应安排负责医生提前了解患者病情，做好接收准备工作。

-如涉及专科会诊或特殊治疗需求，应提前通知相关专科医生或治疗团队。

-病房床位准备

-根据患者病情及专科需求，安排合适的病房床位，确保病房环境安全、整洁，设备设施齐全。

-准备好必要的医疗设备和急救药品，如心电监护仪、氧气装置、吸引器、常用急救药品等，以应对患者可能出现的突发情况。

3.交接流程

-当面交接

-转出科室责任护士与转入科室责任护士在患者床旁进行当面交接。交接内容包括：

-患者一般情况：如姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

-生命体征：测量并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数值。

-皮肤情况：检查患者皮肤有无破损、压疮、皮疹等情况，并向转入科室护士说明。

-管道情况：包括各种引流管（如胃管、尿管、胸腔闭式引流管等）的名称、位置、通畅情况、引流液的颜色、量及性质等；静脉输液管道的名称、输液速度、剩余液体量等。

-特殊治疗及护理措施：如吸氧、心电监护、特殊体位等，向转入科室护士详细说明操作要点及注意事项。

-患者现存的护理问题及需重点关注的事项：如患者的心理状态、饮食睡眠情况、活动能力等。

-双方在《患者转科护理交接记录单》上签字确认，记录交接时间、交接内容等信息。

-病历资料交接

-转出科室医生将整理好的病历资料交给转入科室医生，并进行口头交班。交班内容包括患者病情评估情况、目前治疗方案、下一步诊疗计划及可能出现的病情变化等。

-转入科室医生接收病历资料后，应认真核对病历资料的完整性和准确性。如发现病历资料缺失或存在疑问，应及时与转出科室医生沟通核实。

-双方在《病历资料交接清单》上签字确认，清单应注明病历资料的名称、份数、交接时间等信息。

4.交接后工作

-转入科室处理

-转入科室医生应在接收患者后及时查看病历资料，对患者进行再次评估，制定进一步的诊疗计划，并下达医嘱。

-责任护士根据交接内容，对患者进行相应的护理操作和护理措施调整，密切观察患者病情变化。

-转出科室跟进

-转出科室医生在患者转科后，仍需关注患者病情，如转入科室反馈患者病情有特殊变化或需要进一步协助处理的问题，应及时给予指导和支持。

-责任护士应与转入科室护士保持沟通，了解患者在转入科室的护理情况，共同做好患者的后续护理工作。

三、转院病情病历资料交接