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病病历书写规范

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗活动中的重要记录，它反映了患者的病情、诊断、治疗和转归过程。病历书写规范是保证病历质量的关键，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。

2.书写对象与书写者

病历书写对象为患者，书写者为具有执业医师资格的医务人员。实习医师、进修医师、助理医师等在上级医师指导下参与病历书写。

3.书写时间与地点

病历应在患者就诊时及时书写，不得事后补记。书写地点为医疗机构内，包括门诊、住院部和急诊科等。

4.书写内容与格式

病历书写内容应包括患者的基本信息、就诊时间、病情描述、检查结果、诊断、治疗方案、治疗经过、转归等。