集团公司变更理赔管理办法.docx

?一、总则

（一）目的

为规范集团公司理赔管理工作，确保理赔流程的顺畅、高效，保障保险合同双方的合法权益，特制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于集团公司旗下各保险子公司的各类保险业务理赔管理工作。

（三）基本原则

1.依法合规原则：理赔工作应严格遵守国家法律法规以及保险合同约定，确保理赔过程合法合规。

2.公正公平原则：秉持公正、公平的态度，客观地核定保险责任，准确赔付，不偏袒任何一方。

3.高效快捷原则：优化理赔流程，提高理赔效率，在规定时间内完成理赔工作，及时给予客户赔付。

4.客户至上原则：以客户为中心，提供优质的理赔服务，积极主动解决客户理赔过程中的问题。

二、理赔组织架构及职责

（一）理赔部门设置

集团公司设立理赔管理中心，各保险子公司设立相应的理赔部门，负责具体的理赔业务操作。

（二）理赔管理中心职责

1.制定和完善集团公司理赔管理制度、流程和标准。

2.指导、监督各子公司理赔工作，协调解决跨子公司理赔案件。

3.定期对理赔数据进行分析和统计，为公司决策提供支持。

4.开展理赔人员培训，提高理赔队伍专业素质。

（三）子公司理赔部门职责

1.负责本公司保险业务的理赔受理、调查、审核和赔付等具体工作。

2.按照集团公司要求及时上报理赔数据和统计报表。

3.处理客户关于理赔的咨询、投诉等问题，维护公司客户关系。

三、理赔流程

（一）报案受理

1.客户发生保险事故后，可通过电话、网络、客服热线等多种方式向保险公司报案。

2.理赔部门接到报案后，应及时记录报案信息，包括事故发生时间、地点、原因、损失情况等，并向客户提供报案编号。

3.对于重大案件或复杂案件，应立即启动应急预案，安排专人跟进。

（二）案件分配

1.理赔部门根据保险险种、事故发生地等因素，将报案案件分配给相应的理赔人员进行处理。

2.理赔人员收到案件后，应在规定时间内与客户取得联系，进一步了解事故详情，并告知客户理赔所需的资料。

（三）资料收集与审核

1.客户按照理赔人员要求提交理赔申请资料，包括保险合同、事故证明、损失清单、医疗费用发票等。

2.理赔人员对客户提交的资料进行初步审核，检查资料的完整性、真实性和有效性。对于资料不全的，应及时通知客户补充。

3.对复杂案件或存在疑问的案件，理赔人员应进行调查核实，可通过现场勘查、走访相关人员、查阅资料等方式收集证据。

（四）责任核定

1.根据保险合同条款和调查结果，理赔人员对保险责任进行核定，确定是否属于保险责任范围以及应承担的赔付金额。

2.对于存在争议的保险责任，理赔部门应组织相关人员进行讨论，必要时可邀请外部专家参与论证。

3.在责任核定过程中，如发现客户存在欺诈行为，应立即终止理赔流程，并依法追究其责任。

（五）赔付决定

1.理赔人员根据责任核定结果，制作赔付通知书，明确赔付金额、赔付方式等信息，并报上级审核。

2.上级审核通过后，下达赔付决定，通知客户领取赔款。

3.对于拒赔案件，应向客户出具拒赔通知书，说明拒赔原因和依据。

（六）赔款支付

1.按照赔付决定，及时将赔款支付给客户。支付方式可包括银行转账、支票、现金等，具体方式根据保险合同约定和客户要求确定。

2.在赔款支付过程中，应做好相关记录，确保支付信息准确无误。

四、理赔时效管理

（一）限时报案

1.对于不同类型的保险业务，规定客户的限时报案期限，如车险一般要求在事故发生后48小时内报案。

2.超过限时报案期限的，保险公司有权根据实际情况进行调查核实，并决定是否承担赔付责任。

（二）限时受理

1.理赔部门收到报案后，应在规定时间内受理案件，一般要求在[X]个工作日内完成受理。

2.对于紧急案件，应开辟绿色通道，优先处理。

（三）限时审核

1.简单案件的审核应在[X]个工作日内完成，复杂案件可根据实际情况适当延长，但最长不超过[X]个工作日。

2.在审核过程中，如需要客户补充资料，应及时通知客户，并明确补充资料的时间要求。

（四）限时赔付

1.对于属于保险责任且资料齐全的案件，应在规定时间内完成赔付，一般要求在[X]个工作日内支付赔款。

2.对于重大案件或特殊情况，可与客户协商确定赔付时间，但最长不超过[X]个工作日。

五、理赔风险管理

（一）欺诈风险防范

1.加强对理赔案件的风险识别，建立欺