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胸腔积液病历书写范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，民族：[民族]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，入院日期：[具体年月日]，记录日期：[具体年月日]，病史陈述者：患者本人（可靠）。

主诉

反复咳嗽、咳痰伴胸闷2个月，加重1周。

现病史

患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，无发热、咯血、胸痛等不适，未予重视及诊治。此后咳嗽、咳痰症状持续存在，近1周来，咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓痰，量较前增多，同时伴有胸闷，活动后明显，休息后可稍缓解。无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

二、体检结果

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，左侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音；右侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查报告

1.血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L。

2.胸部X线：左侧胸腔大片致密影，肋膈角消失，纵隔向右侧移位。

3.胸部CT：左侧胸腔大量积液，左侧肺组织受压不张，纵隔向右侧移位，未见明显占位性病变。

4.胸腔穿刺抽液检查：胸水外观呈黄色混浊，比重1.020，蛋白定量35g/L，白细胞计数2.0×10?/L，以中性粒细胞为主，葡萄糖3.0mmol/L，LDH200U/L，ADA15U/L。胸水涂片未找到抗酸杆菌及癌细胞。

三、诊断结论

1.左侧胸腔积液原因待查：

-肺炎旁胸腔积液？

-结核性胸膜炎？

2.社区获得性肺炎

治疗计划

1.一般治疗：卧床休息，加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

2.抗感染治疗：根据经验选用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，联合阿奇霉素0.5g静脉滴注，每日1次，待胸水培养及药敏结果回报后调整抗生素。

3.胸腔闭式引流：在超声定位下于左侧胸腔置入胸腔闭式引流管，引出胸水，缓解胸闷症状，同时观察胸水的量、颜色及性质。

4.对症治疗：给予止咳、化痰药物，如氨溴索30mg静脉滴注，每日2次。

5.进一步检查：完善结核菌素试验、结核感染T细胞检测、肿瘤标志物等检查，以明确胸腔积液的病因。

四、病程记录

[日期1][时间1]

患者今日入院，完善相关检查。目前诊断考虑左侧胸腔积液原因待查，社区获得性肺炎。已给予头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染治疗，并行胸腔闭式引流术，引出黄色混浊胸水约500ml，患者胸闷症状较前缓解。继续观察患者病情变化，待检查结果回报后进一步调整治疗方案。

[日期2][时间2]

患者体温较前下降，仍有咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量较前减少。胸腔闭式引流管通畅，引出胸水约300ml。血常规示白细胞计数较前下降，中性粒细胞百分比仍偏高。继续目前抗感染治疗，加强营养支持，鼓励患者咳嗽、咳痰。

[日期3][时间3]

患者一般情况可，体温正常，咳嗽、咳痰明显减轻。胸腔闭式引流管引出胸水约100ml，胸水颜色变浅。结核菌素试验结果为阴性，结核感染T细胞检测结果未回报。继续抗感染治疗，观察胸水情况，必要时复查胸部CT。

[日期4][时间4]

患者病情稳定，无明显咳嗽、咳痰，胸闷症状消失。胸腔闭式引流管引出少量淡黄色清亮液体，今日夹闭引流管观察。结核感染T细胞检测结果阴性，肿瘤标志物未见明显异常。综合考虑，目前诊断肺炎旁胸腔积液，继续抗感染治疗至疗程结束。

护理记录

[日期1][时间1]

患者入院后，安置于安静、舒适的病房，测量生命体征，协助患者取半卧位，以减轻胸闷症状。向患者及家属介绍胸腔闭式引流的目的、注意事项及配合要点。观察胸腔闭式引流管的通畅情