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噎嗝病历讨论记录范文

一、基本资料

患者男性，56岁，职业为退休工人。因频繁发作噎嗝症状前来就诊。

二、主诉

反复噎嗝1月余，加重1周。

三、现病史

患者于1月前无明显诱因下开始出现噎嗝症状，多在进食后发作，每次发作持续数分钟至半小时不等，可自行缓解。发作时感觉喉部有气体上逆，呃呃连声，不能自制。近1周来，噎嗝发作频率增加，几乎每餐进食后均有发作，且程度较前加重，有时可持续1-2小时，严重影响患者进食及生活质量。期间无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无吞咽困难及胸骨后疼痛等不适。

四、既往史

有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物及药物过敏史。

五、体检结果

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查未见明显异常。

六、辅助检查报告

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常，电解质中钾、钠、氯、钙等指标正常。

3.胃镜检查：食管黏膜光滑，未见明显肿物及溃疡，贲门开闭正常，胃黏膜呈淡红色，未见糜烂、溃疡及肿物，幽门开闭正常，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。

4.胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

5.心电图：窦性心律，正常心电图。

七、诊断结论

根据患者的临床表现、体检结果及辅助检查，目前诊断为功能性噎嗝。考虑与患者进食过快、过饱，或食用过多产气食物，导致膈肌痉挛有关。同时患者有高血压病史，需继续控制血压。

八、治疗计划

1.一般治疗

-调整饮食习惯，建议患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快、过饱，少吃产气食物，如豆类、碳酸饮料等。

-注意休息，避免精神紧张及焦虑情绪，保持心情舒畅。

2.药物治疗

-给予巴氯芬片，每次5mg，每日3次，口服，以缓解膈肌痉挛。

-继续服用硝苯地平缓释片控制血压，监测血压变化。

3.中医治疗

-针刺内关、足三里、攒竹等穴位，每日1次，以和胃降逆、理气止嗝。

九、病程记录

1.入院第1天

患者入院后完善各项检查，根据目前检查结果，诊断为功能性噎嗝。给予巴氯芬片及硝苯地平缓释片口服，同时安排针刺治疗。患者情绪较焦虑，担心病情，向患者及家属详细解释病情，告知功能性噎嗝一般预后良好，消除患者顾虑。

2.入院第3天

患者噎嗝症状较前有所缓解，发作频率减少，程度减轻。仍按原治疗方案继续治疗，同时加强饮食指导，嘱患者继续保持良好的饮食习惯。监测血压，血压控制在130-135/80-85mmHg之间。

3.入院第7天

患者噎嗝症状明显改善，仅偶尔发作，且持续时间较短。复查血常规、生化等指标均正常。考虑患者病情好转，可出院继续巩固治疗。出院后继续服用巴氯芬片，逐渐减量至停药，继续规律服用硝苯地平缓释片控制血压，定期门诊复查。

十、护理记录

1.入院护理

患者入院时情绪紧张，责任护士热情接待，为患者安排舒适的病房，介绍病房环境及规章制度，消除患者陌生感。向患者及家属讲解噎嗝的相关知识及治疗方案，取得患者及家属的配合。

2.饮食护理

指导患者合理饮食，告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物及产气食物，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果等易消化食物。同时提醒患者进食时要细嚼慢咽，避免过饱。

3.心理护理

关注患者心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，给予心理安慰和支持，增强患者战胜疾病的信心。

4.用药护理

严格按照医嘱为患者发放药物，向患者讲解药物的名称、剂量、用法及注意事项，确保患者正确服药。同时观察患者用药后的反应，如有无不良反应等，及时报告医生。

5.出院指导

患者出院时，向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括饮食、休息、用药等方面。告知患者要继续保持良好的生活习惯，按时服药，定期门诊复查。如有不适，及时就诊。