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医疗病历个案记录模板

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

联系方式：[联系电话]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：反复上腹部疼痛[X]年，加重[X]天。

现病史：患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，疼痛无放射，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，自行服用“胃药”（具体不详）后症状可缓解，此后上述症状反复发作，多于进食后发作，未予系统诊治。[具体时间]前，患者上腹部疼痛症状加重，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

二、体检结果

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

实验室检查：血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。尿常规：未见异常。大便常规：隐血试验阴性。血生化：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。凝血功能：正常。

影像学检查：腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

三、诊断结论

慢性糜烂性胃炎

治疗计划

1.一般治疗：嘱患者注意休息，避免劳累，规律饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。

2.药物治疗：

（1）质子泵抑制剂：如奥美拉唑肠溶胶囊，[X]mg，口服，每日[X]次，抑制胃酸分泌，减轻胃酸对胃黏膜的刺激。

（2）胃黏膜保护剂：如铝碳酸镁咀嚼片，[X]g，口服，每日[X]次，中和胃酸，保护胃黏膜。

（3）促胃肠动力药：如多潘立酮片，[X]mg，口服，每日[X]次，促进胃肠蠕动，缓解腹胀、恶心等症状。

3.观察病情变化：密切观察患者腹痛、恶心、呕吐等症状的变化，以及生命体征、血常规、大便潜血等指标的变化。

四、病程记录

[日期1][时间1]

患者因反复上腹部疼痛[X]年，加重[X]天入院。入院后完善相关检查，目前诊断为慢性糜烂性胃炎。给予奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、多潘立酮片等药物治疗。患者诉上腹部疼痛较前有所缓解，仍有轻微恶心，无呕吐，精神、睡眠尚可，食欲较前好转。继续目前治疗，密切观察病情变化。

[日期2][时间2]

患者上腹部疼痛明显缓解，恶心症状消失，精神、睡眠良好，食欲正常。复查血常规、大便潜血等指标均正常。继续给予当前药物治疗，嘱患者注意饮食规律，避免食用辛辣、刺激性食物。

[日期3][时间3]

患者病情稳定，无腹痛、恶心、呕吐等不适症状。今日办理出院手续，嘱患者出院后继续服用奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片[具体时长]，定期复查胃镜。

护理记录

[日期1][时间1]

患者入院后，责任护士热情接待，安置患者于普通病房，测量生命体征，协助医生完成体格检查。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医生、责任护士。告知患者卧床休息，给予清淡、易消化饮食。观察患者腹痛的部位、性质、程度及伴随症状，遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

[日期2][时间2]

巡视病房，患者诉上腹部疼痛缓解，无恶心、呕吐。协助患者洗漱、进食，鼓励患者适当活动，促进胃肠蠕动。观察患者大便情况，保持大便通畅。向患者及家属讲解慢性糜烂性胃炎的相关知识，包括病因、治疗、