“浙丽人”女性健康管理提升项目问诊单.docx

“浙丽人”女性健康管理提升项目问诊单

一、基本情况

您的年龄是多大（指的是周岁）？[单选题]*

○小于45岁

○45-55岁

○大于55岁

您是否曾被医生确认以下疾病？[多选题]*

□以下均没有

□早发性卵巢功能不全

□多囊卵巢综合征

□子宫切除术后

□卵巢切除术后

□1型糖尿病

□肝脏功能障碍

□甲状腺功能障碍

您的姓名：[填空题]*

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请输入您的出生日期：[填空题]*

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请输入您的手机号码：[填空题]*

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