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2018医疗质量管理考核标准

?一、总则

1.目的

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和医疗安全水平，保障患者权益，特制定本考核标准。

2.适用范围

本考核标准适用于各级各类医疗机构及其医务人员。

3.考核原则

-客观公正原则：考核过程和结果应客观、公正，依据事实和数据进行评价。

-全面系统原则：涵盖医疗服务的各个环节，包括医疗技术、医疗质量、医疗安全、医疗管理等。

-持续改进原则：通过考核发现问题，提出改进措施，促进医疗质量不断提升。

二、考核内容与标准

（一）医疗质量管理组织与制度

1.组织建设

-医疗机构应设立医疗质量管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人和临床科室主任等组成，定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。（10分）

-各临床科室应成立医疗质量管理小组，负责本科室的医疗质量控制工作，定期开展活动。（8分）

2.制度执行

-严格执行医疗质量管理制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等，有相应的执行记录。（每项制度5分，共30分）

-定期对医疗质量管理制度的执行情况进行检查和评估，对存在的问题及时整改。（10分）

（二）医疗技术管理

1.技术准入

-医疗机构开展的医疗技术应符合国家相关规定，有技术准入审批手续。（10分）

-新开展的医疗技术应进行充分的论证和评估，制定相应的管理制度和操作规程。（10分）

2.技术培训与考核

-定期组织医务人员进行医疗技术培训，提高技术水平和操作能力。（10分）

-对医务人员的医疗技术进行考核，考核结果与绩效挂钩。（10分）

3.技术临床应用管理

-加强对医疗技术临床应用的管理，严格掌握适应证和禁忌证。（10分）

-对高风险医疗技术的临床应用进行重点监控，确保医疗安全。（10分）

（三）医疗质量控制

1.质量指标监测

-定期收集、分析和反馈医疗质量相关指标，如住院患者死亡率、手术并发症发生率、抗菌药物合理使用率等。（每项指标5分，共20分）

-根据质量指标监测结果，制定针对性的改进措施，并跟踪改进效果。（10分）

2.环节质量控制

-加强医疗服务过程中的环节质量控制，如病历书写质量、护理质量、手术质量等。（每项环节质量10分，共30分）

-定期对环节质量进行检查和评估，发现问题及时纠正。（10分）

3.终末质量评价

-定期开展医疗质量终末评价，对出院病历、手术病例等进行质量评价。（10分）

-根据终末质量评价结果，总结经验教训，提出改进建议。（10分）

（四）医疗安全管理

1.患者安全目标

-医疗机构应制定并落实患者安全目标，如正确识别患者身份、确保用药安全、预防手术部位错误等。（每项安全目标5分，共20分）

-对患者安全目标的执行情况进行定期检查和评估，及时发现和消除安全隐患。（10分）

2.医疗风险评估与防范

-对医疗风险进行评估，制定相应的防范措施，如医疗纠纷应急预案等。（10分）

-定期组织医务人员进行医疗风险防范培训，提高风险意识和应对能力。（10分）

3.不良事件报告与处理

-建立医疗不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告不良事件。（10分）

-对发生的医疗不良事件及时进行调查、分析和处理，提出改进措施，防止类似事件再次发生。（10分）

（五）病历质量管理

1.书写规范

-病历书写应符合《病历书写基本规范》的要求，内容完整、准确、及时。（10分）

-病历书写字迹清晰，表述准确，格式规范，不得随意涂改。（10分）

2.内涵质量

-病历应能反映患者的病情变化、诊疗过程和治疗效果，具有较高的内涵质量。（10分）

-加强对病历内涵质量的审核，及时发现和纠正存在的问题。（10分）

3.归档与保管

-病历应及时归档，妥善保管，防止丢失、损坏。（10分）

-按照规定的期限保存病历，便于查阅和统计。（10分）

（六）护理质量管理

1.护理管理组织

-医院应设立护理质量管理委员会，负责全院护理