老年人健康管理工作内容岗位职责.docxVIP

?一、工作目标

通过为老年人提供全面、连续、综合的健康管理服务，提高老年人健康水平，预防和控制慢性疾病，减少残疾和失能，提高老年人生活质量，促进老年人健康长寿。

二、适用范围

适用于[单位名称]开展的老年人健康管理工作相关岗位及人员。

三、工作内容

（一）健康信息采集

1.预约登记

-通过电话、社区通知、网络平台等方式，提前预约辖区内65岁及以上老年人进行健康体检。

-对预约信息进行详细登记，包括老年人基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等）、预约时间、体检项目等。

2.健康体检

-为老年人提供包括一般体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等）、血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血糖、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾）等项目的免费健康体检。

-在体检过程中，严格按照操作规程进行检查，确保体检结果准确可靠。同时，向老年人宣传健康知识，解答老年人关于健康方面的疑问。

3.健康问卷

-指导老年人填写健康调查问卷，内容涵盖生活方式（如吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食情况等）、慢性疾病病史（如高血压、糖尿病、冠心病等）、家族病史、心理健康状况等。

-认真审核问卷内容，对不完整或不清楚的信息及时与老年人沟通核实，确保健康信息的完整性和准确性。

（二）健康状况评估

1.个体评估

-根据健康体检和问卷信息，对老年人的健康状况进行个体评估。

-分析老年人存在的主要健康问题，如是否患有慢性疾病、危险因素水平（如血压、血糖、血脂异常等）、生活方式是否健康等，并提出相应的健康指导建议。

2.群体评估

-定期对辖区内老年人健康管理数据进行汇总分析，了解老年人整体健康状况、慢性疾病发病情况及变化趋势等。

-通过群体评估，发现老年人健康管理工作中存在的问题和薄弱环节，为制定针对性的健康管理策略和干预措施提供依据。

（三）健康指导

1.疾病预防指导

-根据老年人个体健康状况和群体健康评估结果，开展有针对性的疾病预防指导。

-向老年人宣传常见慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等）的预防知识，包括病因、危险因素、早期症状、预防措施等，提高老年人自我保健意识和能力。

-指导老年人养成良好的生活方式，如合理饮食（控制盐、油、糖摄入，多吃蔬菜水果、全谷类食物等）、适量运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等）、戒烟限酒、心理平衡等。

2.疾病治疗指导

-对于已患有慢性疾病的老年人，提供疾病治疗指导。

-告知老年人慢性疾病的治疗原则、药物使用方法、注意事项等，督促老年人按时服药，定期复查。

-指导老年人如何正确监测病情，如血压、血糖、体重等，并记录监测结果，及时反馈给医生，以便调整治疗方案。

3.康复指导

-对患有残疾或慢性疾病导致功能障碍的老年人，进行康复指导。

-根据老年人的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢体功能锻炼、认知功能训练、言语功能训练等，并指导老年人及其家属正确进行康复训练。

-介绍康复辅助器具的使用方法和注意事项，帮助老年人提高生活自理能力。

4.心理健康指导

-关注老年人心理健康状况，开展心理健康指导。

-了解老年人常见的心理问题，如焦虑、抑郁、孤独等，并给予心理支持和疏导。

-向老年人宣传心理健康知识，指导老年人如何应对生活中的压力和挫折，保持积极乐观的心态。

（四）健康干预

1.高危人群干预

-对健康体检中发现的高危人群（如血压、血糖、血脂异常，超重、肥胖等）进行重点干预。

-制定个性化的干预计划，包括定期随访、健康指导、生活方式干预等。

-督促高危人群改变不良生活方式，定期复查相关指标，及时发现和处理健康问题。

2.慢性疾病患者管理

-对确诊的慢性疾病患者进行规范管理，建立慢性病患者健康档案。

-按照国家基本公共卫生服务规范要求，对高血压、糖尿病患者进行定期随访（高血压患者每年至少随访4次，糖尿病患者每年至少随访4次），了解患者病情控制情况，调整治疗方案。

-为慢性疾病患者