中医外治病历书写规范.pptx

20xx-04-01

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中医外治病历书写规范

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目录

病历书写基本要求

中医外治病历特点

门诊病历书写规范

住院病历书写规范

中医外治技术操作记录规范

病历质量评价与改进措施

PART

01

病历书写基本要求

准确记录患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、职业等，确保患者身份正确无误。

完整描述病情

详细询问患者病史，全面记录主诉、现病史、既往史、家族史等，确保病情信息完整无遗漏。

准确诊断

根据患者病情及中医理论，进行准确的辨证施治，确保诊断准确无误。

遵循书写规范

统一格式和模板

使用规范术语

按照病历书写规范要求进行书写，包括字迹清晰、语句通顺、标点正确等。

采用统一的病历格式和模板，确保病历书写规范一致，便于查阅和管理。

按照中医术语规范书写病历，避免使用口语化、非专业术语。

对患者病情进行实时跟踪和记录，确保病情变化得到及时处理。

及时记录病情变化

连续观察治疗效果

定期总结分析

对患者治疗效果进行连续观察和记录，及时调整治疗方案，确保治疗连续有效。

定期对患者病情进行总结和分析，提出针对性的治疗建议，确保治疗方案的连续性和有效性。

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02

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03

规范借阅和复制病历

制定严格的病历借阅和复制制度，确保病历使用的安全性和规范性。

01

严格必威体育官网网址患者信息

确保患者信息不泄露给无关人员，保护患者隐私权。

02

安全存储病历资料

采用安全可靠的方式存储病历资料，防止病历丢失或被篡改。

PART

02

中医外治病历特点

病历书写应贯穿中医基础理论，如阴阳五行、脏腑经络等。

诊断依据应包括中医四诊（望、闻、问、切）的结果。

治疗方案应遵循中医治则治法，如扶正祛邪、调整阴阳等。

病历应详细记录患者的症状、体征，以便进行辨证分析。

辨证分析应准确、全面，包括病因、病机、病位、病性等。

治疗应根据辨证结果制定，确保治疗方案的针对性和有效性。

病历书写应关注患者的整体状况，包括心理、社会等因素。

治疗应兼顾患者的个体差异，如年龄、性别、体质等。

强调未病先防、既病防变的思想，重视疾病的预防和调护。

检查结果应作为中医四诊的延伸，为辨证论治提供参考。

在确保安全有效的前提下，可积极采用中西医结合的治疗方法。

中医外治病历应结合现代医学检查手段，如实验室检查、影像学检查等。

PART

03

门诊病历书写规范

简明扼要地记录患者就诊的主要原因和持续时间。

主诉

详细询问并记录患者当前病情的发生、发展及诊治经过。

现病史

询问并记录患者过去的健康状况和患病情况。

既往史

记录患者的生活习惯、饮食、睡眠、二便等一般情况。

个人史

询问并记录患者家族成员的健康状况和患病情况。

家族史

全面系统地检查患者的身体状况，记录阳性体征和必要的阴性体征。

体格检查

诊断

结合患者的主诉、现病史、体格检查和中医辨证分析，给出初步诊断。

中医辨证分析

根据中医理论，分析患者的病因、病机、病位、病性等。

治疗计划

根据诊断结果，制定具体的治疗计划，包括中药处方、针灸、推拿等。

特殊检查

记录患者进行的特殊检查项目，如影像学检查、实验室检查等，并附上检查结果。

特殊治疗

记录患者进行的特殊治疗项目，如针灸、拔罐、艾灸等，并描述治疗过程和效果。

中药处方

01

根据患者病情和中医辨证分析，开具中药处方，并注明药物的用法用量、注意事项等。

西药处方

02

如患者病情需要使用西药，应开具西药处方，并注明药物的用法用量、不良反应等。

用药指导

03

向患者详细解释药物的用法用量、注意事项、可能出现的不良反应等，确保患者正确用药。同时，对于特殊药物的使用，如激素类药物、抗生素等，应进行特别的用药指导。

PART

04

住院病历书写规范

包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。

基本信息

记录患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。

主诉

详细询问并记录患者发病以来的病情变化，包括重要的阴性症状。

现病史

1

2

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记录患者过去的健康状况和患病情况，特别注意与现病有密切关系的病史。

既往史

包括患者的生活习惯、饮食、烟酒嗜好、职业等。

个人史

询问并记录患者家族成员的健康状况和患病情况。

家族史

全面记录患者的体格检查结果，包括望、闻、问、切四诊信息。

记录患者已做的相关检查结果，如实验室检验、影像学检查等。

根据患者的病情和检查结果，给出中医诊断和西医诊断。

根据患者的病情和诊断，制定具体的治疗计划，包括中药处方、针灸、推拿等。

体格检查

辅助检查

诊断

治疗计划

术后病程记录

对手术后的患者，应详细记录手术情况、术后处理及恢复情况。

术前讨论记录

对需要进行手术的患者，应记录术前讨论的相关内容。

会诊记录

如有其他科室医师会诊，应详细记录会诊医师的意见和建议。

日常病程记录

记录患者每日的病情变化、治疗措施及效果。

上级医师