脑病科患者评估管理制度.docx

?一、总则

1.目的

为规范脑病科患者评估工作，确保全面、准确地了解患者病情和需求，为制定个性化的治疗护理方案提供依据，提高医疗护理质量，保障患者安全，特制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于脑病科所有住院患者及门诊就诊的疑似脑病患者。

二、评估人员及职责

1.评估主体

由脑病科医生、护士及相关专业技术人员组成评估小组，共同对患者进行评估。

2.医生职责

-负责对患者进行全面的病史采集、体格检查，综合分析病情，做出初步诊断，并制定相应的治疗计划。

-根据患者病情变化，及时调整评估内容和治疗方案，对患者的预后进行评估和预测。

-组织多学科会诊，协调相关科室对患者进行综合评估和治疗。

3.护士职责

-负责患者入院时的初步评估，包括生命体征、意识状态、自理能力、皮肤状况等，及时发现患者存在的问题并报告医生。

-在患者住院期间，动态观察患者病情变化，对患者的护理需求进行评估，实施相应的护理措施，并记录评估结果。

-协助医生进行各种检查和操作，配合医生完成对患者的综合评估。

-对出院患者进行康复指导和出院后随访，评估患者出院后的康复情况和需求。

4.其他专业技术人员职责

-康复治疗师负责对患者的运动功能、认知功能、言语功能等进行评估，制定康复治疗计划，并指导患者进行康复训练。

-营养师负责对患者的营养状况进行评估，根据患者病情和营养需求制定合理的饮食计划。

-心理治疗师负责对患者的心理状态进行评估，识别患者存在的心理问题，并提供相应的心理支持和治疗。

三、评估内容

1.入院评估

-一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、联系方式等。

-病史采集：详细询问患者现病史、既往史、家族史、过敏史等，了解患者疾病的发生、发展过程及相关因素。

-体格检查：对患者进行全面的体格检查，重点检查神经系统相关体征，如意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、肌张力、病理反射等。

-辅助检查：根据患者病情，及时完善相关实验室检查（如血常规、生化指标、凝血功能、脑脊液检查等）和影像学检查（如头颅CT、MRI等），以明确诊断。

-意识状态评估：采用Glasgow昏迷评分法对患者的意识状态进行评估，记录评分结果，并动态观察意识状态的变化。

-自理能力评估：使用Barthel指数评定量表对患者的日常生活活动能力进行评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等项目，确定患者的自理程度，为制定护理计划提供依据。

-皮肤状况评估：检查患者皮肤的完整性，观察有无压疮、皮疹、破损等情况，评估皮肤的颜色、温度、湿度、弹性等，对存在皮肤问题的患者进行重点护理。

-跌倒/坠床风险评估：采用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，内容包括患者的年龄、神志、步态、活动能力、精神状态、使用助行器具等，对存在跌倒风险的患者采取相应的预防措施。同时，对意识不清、躁动不安等患者进行坠床风险评估，采取必要的防护措施，如加床档、使用约束带等。

-吞咽功能评估：对于存在吞咽障碍风险的患者，采用洼田饮水试验进行吞咽功能评估，观察患者饮水过程中有无呛咳、误吸等情况，根据评估结果采取相应的饮食护理和吞咽训练措施。

2.住院期间评估

-病情评估

-医生每天对患者进行查房，询问患者症状变化，检查体征，分析辅助检查结果，评估病情的进展情况，及时调整治疗方案。

-护士每班对患者进行床头交接，观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动等情况，发现异常及时报告医生并记录。

-根据患者病情变化，适时进行相关专科检查和检验，如动态脑电图监测、经颅多普勒超声检查等，以评估病情的严重程度和治疗效果。

-护理需求评估

-护士根据患者病情和自理能力，动态评估患者的护理需求，包括基础护理、专科护理、生活护理等方面。

-对于病情较重、生活不能自理的患者，增加护理巡视次数，加强生活照顾，如协助进食、洗漱、翻身、拍背等，预防并发症的发生。

-根据患者的治疗方案，评估患者对各种治疗措施的耐受性和反应，及时调整护理措施，确保治疗的顺利进行。

-心理状态评估

-责任护士通过与患者沟通交流，观察患者的情绪、行为