转科转院病情和病历资料交接制度.docx

?一、总则

1.目的

本制度旨在规范患者转科、转院过程中病情及病历资料的交接工作，确保患者得到连续、安全、有效的医疗服务，保障医疗信息的完整性和准确性，避免因交接不清导致医疗差错和纠纷。

2.适用范围

适用于医院内各科室之间患者的转科以及患者从本院转往其他医疗机构（转院）的病情和病历资料交接管理。

二、职责分工

1.转出科室

-负责患者病情的详细整理和总结，包括患者当前的诊断、治疗情况、病情变化趋势、特殊注意事项等。

-确保病历资料的完整性，对病历进行全面核对，补充完善检查报告、护理记录等相关资料。

-负责填写转科（转院）患者交接记录单，详细记录患者基本信息、病情、治疗情况、转科（转院）原因等内容，并签字确认。

-提前与转入科室沟通，告知患者病情及相关注意事项，为转入科室接收患者做好准备。

2.转入科室

-接收转出科室提供的患者病情及病历资料，认真核对交接记录单内容与病历资料的一致性。

-对接收的患者进行初步评估，如有疑问及时与转出科室沟通核实。

-在患者转入后，及时将交接记录单归入病历，并按照本科室诊疗规范继续进行治疗和护理。

3.医务部门

-负责监督、指导转科转院病情和病历资料交接制度的执行情况，协调解决交接过程中出现的问题。

-定期对交接工作进行检查和评估，提出改进意见和建议，不断完善交接流程和管理措施。

4.护理部门

-负责指导护理人员在转科转院过程中的病情观察和护理交接工作，确保患者护理的连续性和安全性。

-参与检查护理记录等病历资料的完整性和准确性，对存在的问题督促相关科室及时整改。

5.病案管理部门

-负责对转科转院病历资料的整理、归档工作，确保病历资料的规范存储和可追溯性。

-对病历资料的交接情况进行登记和统计，定期向医务部门反馈交接过程中存在的问题。

三、转科病情和病历资料交接流程

1.转出前准备

-病情评估：转出科室主管医生对患者进行全面病情评估，包括生命体征、意识状态、治疗效果、并发症等情况，确定患者是否适合转科，并制定转科后的初步治疗计划。

-病历整理：责任护士协助医生整理病历资料，确保病历内容完整、准确，包括住院病历、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。对缺失或不清晰的资料及时进行补充和核对。

-沟通协调：主管医生提前与转入科室联系，告知患者病情、目前治疗情况、转科原因及预计到达时间等信息，征求转入科室意见，确保转入科室有足够的床位和医疗资源接收患者。

2.转出时交接

-患者护送：转出科室安排医护人员陪同患者转科，确保患者在转运过程中的安全。转运过程中密切观察患者生命体征，携带必要的急救设备和药品。

-病情交接：到达转入科室后，转出科室主管医生向转入科室主管医生详细介绍患者病情，包括发病经过、目前诊断、治疗措施、病情变化情况、特殊注意事项等，并回答转入科室医生的疑问。同时，责任护士向转入科室护士交接患者的护理情况，如生命体征、出入量、皮肤状况、各种管道情况等。

-交接记录：双方医护人员共同填写转科患者交接记录单（见附件），详细记录患者基本信息、转出科室、转入科室、转科时间、病情摘要、治疗情况、护理要点、交接双方签名等内容。交接记录单应一式两份，转出科室和转入科室各留存一份。

3.转入后处理

-再次评估：转入科室主管医生对患者进行再次评估，结合转出科室提供的病情信息，制定进一步的治疗方案。如发现患者病情与转出科室介绍不符或存在疑问，及时与转出科室沟通核实。

-病历资料整理：转入科室护士将转科患者交接记录单归入病历，并按照本科室病历管理要求对病历资料进行整理和补充。同时，将患者病情变化情况及时记录在护理记录单上。

-治疗与护理：转入科室按照既定的治疗方案对患者进行治疗，责任护士根据患者病情和护理要点，为患者提供连续、优质的护理服务。

四、转院病情和病历资料交接流程

1.转出前准备

-病情评估与沟通：转出科室主管医生对患者病情进行全面评估，确定患者是否符合转院指征。与患者及家属充分沟通转院原因、目的、可能存在的风险等，并取得患者及家属的书面同意。

-病历整理与完善：责任护士协助医生整理病历资料，确保病历内容完整、准确。医生根据患者病情，对病历进行全面梳理，补充完善各项检查报告、诊断依据、治疗过程等资料。对于重要的病情变化、特殊治疗措施等应详细记录在病程记录中。