输血安全与根本原因分析.ppt

1999年美国医学研究机构(;JamesReason瑞士;Theicebergmod;进行RCA的时机-异常事件严重;根本原因分析(RootCau;通报系统与RCA执行程序概;根本原因分析(RootCa;RCA的优缺点优点焦点集中于系;进行RCA的主要目标是要发掘发;:::?????????;第四阶段发展改善行动(Dev;RCA执行程序What分;RCA与品质改善工具结合程序图;RCA应用实务案例输血错误案例;步骤一:界定问题:品质工具;步骤二:找原因:品质工具运;步骤二:找原因:品质工具运;步骤三:剖析原因拟定改善对策;步骤四:执行改善对策与稽核管;报告大纲专案小组事件描述事件发;专案小组组织成员：小组长：病检;事件描述事件摘要事件类别：输血;事件发生详细时间表（1）时;事件发生详细时间表（2）时;事件发生详细时间表（3）时;事件发生详细时间表（4）时;事件发生详细时间表（5）时;比对标准作业规范(一)?比对;相关文献：输血医学错误(I)I;相关文献：输血医学错误(II);相关文献：输血医学错误(III;相关文献：输血医学错误(IV);相关文献：输血医学错误(V)检;辨识近端原因病人入院时，病人资;测量近端原因血库备血检体有无基;确认根本原因（1）系统原因：人;确认根本原因（2）系统原因：环;确认根本原因根本原因人力资源及;建议改善方案(1)覆核机制血库;建议改善方案(2)正确辨识操作;结论不良事件造成医疗纠纷及法律;参考资料根本原因分析手册-;Thanksforyour