糖皮质激素的常见副作用.ppt

风湿“金律”(goldenrule)当一个患者出现多系统累及的临床表现，应考虑到风湿病的可能；当一个已经确诊了系统性风湿病(包括SLE，通常意味着接受了GC等免疫抑制治疗)的患者出现发热等系统性表现，应首先排除感染。第31页，共64页，星期日，2025年，2月5日对策使用激素前应详细询问病史，有感染者同时应用抗生素，有结核病灶者应有效控制结核病变。第32页，共64页，星期日，2025年，2月5日骨质疏松骨质疏松，特别是脊椎骨－－腰背痛，压缩性骨折。抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，促使钙自尿中排出。通常认为7．5mg／d以上的GC就可引起可测量到的骨质疏松。第33页，共64页，星期日，2025年，2月5日骨密度（BMD）能反映大约70％的骨强度。骨X线片可反应脆性骨折。2001年美国风湿病学会GIOP委员会建议，长期(即大于6个月)接受GCs治疗之初，应测量腰椎和(或)髋部BMD，治疗期应每6个月重复测量BMD。2005年中华医学会制定的GIOP诊治指南建议其诊断参照世界卫生组织(WHO)原发性骨质疏松症诊断标准：即骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰值不足1个标准差为正常；降低1～2．5个标准差之间为骨量减少；降低程度等于和大于2．5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。第34页，共64页，星期日，2025年，2月5日骨质疏松的对策对策：应用病情允许的最低GC剂量；鼓励适当运动(应避免跌倒)，戒烟、酒；口服补钙1500mg／d，并补充维生素D(400U／d，或等效剂量)；补充二磷酸盐；必要时予降钙素等治疗。第35页，共64页，星期日，2025年，2月5日骨质疏松的对策钙剂和维生素D作为防治GIOP基本治疗药物，在早期即应使用。其不仅是必需的，亦是经济的。预计接受GCs治疗不足3个月者，应持续补充钙剂和维生素D，如泼尼松剂量15mg／d，单纯钙剂和维生素D制剂即可保持骨量。GCs治疗超过3个月者，应考虑同时采取其他治疗措施。第36页，共64页，星期日，2025年，2月5日骨质疏松的对策其他药物：各国指南对其他治疗药物使用时机的建议不同。在美国：泼尼松(或相应剂量的GCs，下同)5mg／d，时间3个月。加拿大：泼尼松7．5mg／d，时间3个月。英国：泼尼松5mg／d，时间≥6个月。日本建议如患者有下列任一情况，应采取其他治疗措施：(1)有脆性骨折史或治疗期间出现骨折。(2)BMD小于正常青年人均值的80％。(3)泼尼松剂量≥5mg／d。我国对此未作具体规定。第37页，共64页，星期日，2025年，2月5日缺血性骨坏死小剂量GC到冲击治疗中均有发生，有报道疗程短至6周就出现。第38页，共64页，星期日，2025年，2月5日骨坏死的病因研究目前认为：激素能使凝血及纤溶异常、免疫、炎症及脂类代谢、内皮细胞功能障碍等多因素均激发血管内凝血，细胞损害和个体基因差异等方面引起骨坏死。Jones通过检测不同原因骨坏死病人中9种凝血指标的变化，发现有82．2％的病人至少出现一项指标异常，46．7％的出现了2种以上的指标异常，其中PAI(纤溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗体升高最常出现异常。第39页，共64页，星期日，2025年，2月5日骨坏死最常见的部位国内学者报道：骨坏死最多可达l0处。持重关节发病为非持重关节的6倍，其中股骨头发病率最高、最严重。原因可能是：在股骨头内上方为楔形区，恰好是下肢应力集中通过压力骨小梁系统部位。第40页，共64页，星期日，2025年，2月5日39例SARS患者股骨头坏死激素与39例SARS患者股骨头缺血性坏死的关系：激素用量小于2000mg的患者7例．发生股骨头坏死2例．用量在2000—4000mg的11例，发生坏死4例，用量在4000—6000mg的22例，发生坏死l7例，用量6000mg的l8例，发生坏死l6例。股骨头坏死的发生率随激素用量的增加而增加。第41页，共64页，星期日，2025年，2月5日对策应用病情允许的最低GC剂量和早期诊断是防治的重要环节。当治疗中出现髋关节区域或膝关节隐痛不适，需注意此可能。同时予减轻负重。股骨头缺血性坏死较早期尚未出现不可逆转的塌陷之前，通过抗凝、改善骨内微循环，纠正高凝低纤溶状态，可逆转、阻止或延缓股骨头坏死的过程。低分子量肝素(包括那曲肝素、依诺肝素等)作为抗凝药广泛在临床上应用。抗血小板聚集药物理疗的干预治疗：主要包括高频振荡波、脉冲电磁场、高压氧治疗。