肺炎相关指南的解读.ppt

抗感染治疗经验治疗抗病原体治疗考虑以下情况社区获得性/医院获得性有无基础病免疫状态是否重症肺炎第28页，共68页，星期日，2025年，2月5日初始经验性抗感染治疗（1）不同人群常见病原体初始治疗抗菌药的选择1.青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类（含酶抑制剂）；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类。2.老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌等二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类。3.需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。第29页，共68页，星期日，2025年，2月5日初始经验性抗感染治疗（2）不同人群常见病原体初始治疗抗菌药的选择4.需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、厄他培南单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类（老人慎用）。B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺抗菌药（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时可联合应用氨基糖苷类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖苷类。第30页，共68页，星期日，2025年，2月5日治疗评价：1、2、3、7days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加CAP初始治疗后评价和处理第31页，共68页，星期日，2025年，2月5日CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。另外需考虑病人情况，如肺部干湿罗音好转等。处理：1）继续原有抗菌治疗，不一定考虑病原学检查结果。2）胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。第32页，共68页，星期日，2025年，2月5日初始治疗无效（72h后）：症状无改善或一度改善又恶化。原因分析：药物未覆盖致病菌或细菌耐药（eg大万能）特殊病原体感染（eg立克次体）并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎（eg药物热）第33页，共68页，星期日，2025年，2月5日处理：1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药：结合痰培养结果，调整抗感染药物并重复病原学检查。2）特殊病原体感染（如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感等）：重新分析有关资料并进一步检测，明确病原学诊断并调整治疗方案。3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。4）CAP诊断有误：重新核实CAP诊断，明确是否为非感染性疾病。第34页，共68页，星期日，2025年，2月5日给药时间越早，CAP患者死亡率越低入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率、缩短住院时间。百分比(%)30天死亡率住院死亡率延长住院时间超过5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究，第35页，共68页，星期日，2025年，2月5日肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌感染所引起。常见，约占院外感染肺炎的半数。起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。近年来不典型。第36页，共68页，星期日，2025年